Биоэтика и деонтология врача-стоматолога

 

В ситуации, когда пациент обладает правом выбора лечащего врача, эти проблемы становятся не просто этическими или правовыми, они приобретают ощутимый экономический смысл, что также немаловажно, особенно для начинающих стоматологов – практиков.

 

 С появлением  биоэтики нормативная регуляция  в стоматологии усложнилась, но, в то же время, появилась возможность с большей степенью уверенности гарантировать пациентам прекрасное обслуживание и эффективное лечение. Контроль этических комитетов за деятельностью лечебных учреждений, работа консультантов по биоэтике, этическое регулирование клинических испытаний – все это позволяет бесконфликтно решать многие вопросы, которые еще недавно требовали юридического вмешательства. Правильно используя этот механизм, можно успешно организовать стоматологическую практику с наибольшей выгодой как для пациентов, так и для врачей, зубных техников, медицинских сестер и администраторов здравоохранения.

 

 Здесь есть  и еще одно соображение, которое  нельзя не учитывать, когда речь  идет о нормативной регуляции  в стоматологии. Врач должен быть  не только хорошим специалистом, но и образованным человеком. Образованный человек тот, кто  может выбрать между хорошим и плохим, правдой и ложью, прекрасным и безобразным, стоящим и бессмысленным.

 

В то же время, стоматологическая практика не предполагает решения вопросов о жизни и смерти, хотя такие проблемы как трансплантация тканей, клонирование и генная инженерия, имеют к ней непосредственное отношение уже сейчас. Но в том то и важность вопроса, что стоматологические пациенты – это среднестатистические индивиды, которые могут иметь другие соматические нарушения, а могут и не иметь, могут быть психически здоровыми, а могут и не быть, могут быть богатыми и бедными, представлять самые разные профессии, национальности, возраста и религии. Важность применения принципов биоэтики в стоматологии объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы медицинского знания и деятельности. Но для того, чтобы нарисовать биоэтический портрет стоматологии как науки и практики, необходимо рассмотреть ее собственную ценностную базу.

 

Ценности:

 

ñ об облегчение и предупреждение интенсивной боли;

ñ об облегчение и предупреждение менее сильной боли и дискомфорта;

ñ о сохранение и восстановление функционального состояния челюстно-лицевой области;

ñ о сохранение и восстановление эстетических параметров внешности пациента;

ñ о сохранение и восстановление комфортности соматических ощущений пациента.

 

Все эти ценности важны для стоматолога и пациента, по поводу них существуют определенные профессиональные нормы и, следовательно, вокруг них возникают этические дилеммы стоматологической практики. Хотя, существуют специфические “ценности пациента”, которые зависят от его индивидуальных психофизиологических характеристик и личного опыта, и “ценности врача-стоматолога”, которые связаны с внутренними особенностями его деятельности (например, взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом, личная жизнь и т.п.). Все они имеют значение, но для процесса лечения в моральном плане главной является их “область пересечения”, те ценности, которые являются общими для двух взаимодействующих сторон.

 

Ее структурирование связано с выделением субъекта, объекта и предмета стоматологической деятельности (как теоретической, так и практической). Субъектом выступает представитель стоматологического сообщества (врач, исследователь, техник, администратор, средний медицинский работник, представитель страховой фирма, осуществляющей услуги на стоматологическом рынке, фармацевт, младший медицинский работник – и другие работники в области стоматологии).

 

Объектом деятельности является пациент, предметом – патология челюстно-лицевой области. Отклонения от нормы могут быть как объективными, так и субъективными – когда нет видимых изменений, но есть ощущения этих изменений у пациента, вопрос в том, насколько правомерны в этом случае врачебные манипуляции. Возможно, в таких ситуациях показана психотерапевтическая, а не стоматологическая помощь.

 

Выбор врача во многом зависит от его компетенции. Каждый профессионал обязан обновлять и поддерживать специальные знания, необходимые для того, чтобы выполнять свои профессиональные обязанности. Любой профессионал обязан брать на себя только те обязанности, которые находятся в пределах его компетентности. Поэтому каждому врачу-стоматологу, на практике, требуется делать заключение по поводу того, имеет ли он достаточную компетентность, чтобы ставить пациенту некоторый диагноз или выполнить некоторую процедуру при данном стечении клинических обстоятельств, в особенности, когда она содержит что-то неординарное.

 

Серьезную этическую проблему представляет и коммуникация стоматологов между собой и с представителями других врачебных специальностей. Каждая профессия имеет нормы, обычно в значительной степени неявные и не сформулированные, относительно правильного взаимоотношения между представителями профессии. Например, врач-стоматолог мог бы относиться к другим врачам стоматологам как к конкурентам на рынке, или как к бенефициариям в монополии, которую даёт им их особое специальное знание на рынке, или другими способами. Каково идеальное отношение между стоматологами и как оно связано с тем фактом, что они являются представителями одной и той же профессии, а не только конкуренты на том же самом рынке?

 

 Как должен  поступить врач-стоматолог в отношении  плохой работы другого стоматолога, когда обнаруживает её последствия  в полости нового пациента, который обратился за специализированной помощью.

 

Врач-стоматолог, который обнаруживает плохую работу, мог бы информировать о своём мнении пациента или скрыть это от него, а так же исправить плохую работу другого врача. Как и в других профессиях, обязательства перед пациентом обычно получают сложности таких ситуаций. Врачу-стоматологу заниматься саморекламой неэтично и не соответствует статусу врача заверяя, что его практика подарит пациенту “голливудскую улыбку”, качественное стоматологическое обслуживание без боли и т.п.

 

 Практикующий  врач-стоматолог, намереваясь внести  эстетические коррективы во внешность  пациента, не должен сообщать  ему о его внешней непривлекательности.

 

Так же врач-стоматолог не должен манипулировать данными об оплате лечения в условиях наличия различных форм медицинских услуг (страховая медицина, частная медицина, льготное лечение и т.п.)

 

Отказаться лечить пациента с опасной инфекционной болезнью врач-стоматолог не может, так как это входит в его обязательства.

 

На приеме с несовершеннолетним пациентом принимать решения относительно стоматологической помощи должен опекун.

 

Врач-стоматолог и персонал клиники должны постоянно обращать внимание пациента на гигиену полости рта. Работа в этом направлении начинается уже на приеме по получению диагностических записей. Пациент смотрит видеофильм о гигиене полости рта, где в качестве декораций используется обстановка в клинике, ему выдаются инструкции по чистке зубов, использованию флоссов и инструкции по полосканию. Пациентов в подростковом возрасте просят появляться у стоматолога для профилактики как минимум каждые шесть месяцев. Взрослым пациентам рекомендуют делать это с трехмесячными интервалами. Гигиена полости рта пациента должна оцениваться в каждое посещение. Если пациент продолжает недостаточно хорошо чистить зубы, врач еще раз обращает внимание, насколько важна гигиена и каковы последствия плохой гигиены полости рта.

 

Отношения стоматологов с более широким сообществом влекут за собой обязанности относительно соответствующих стандартов для рекламы товаров и услуг. Стоматологи играют важную роль в усилиях общественного здравоохранения по поддержанию здоровья населения также в отношении серьезных эпидемических болезней, подобно инфекции ВИЧ. Индивидуальные стоматологи и стоматологическая профессия в целом также имени обязательства относительно доступа к стоматологическому обслуживанию для людей с неудовлетворенными стоматологическими потре6ностями. Стоматологи также обязаны проявлять определенную социальную активность в тех случаях, когда вырабатывается политика распределения ресурсов здравоохранения.

 

В конечном счете, содержание обязательств со стороны профессии – результат диалога между профессией и более широким сообществом, которое доверяет ей и ее членам практически с высокой степенью автономии, включая полномочие саморегулирования. В случае стоматологии, этот диалог часто трудно уловим и носит неформальный характер. Кодексы этики, сформулированные профессиональными организациями, государственные законодательства, касающиеся стоматологической практике, обычно формулируют лишь незначительную часть реального содержания. Общество часто занимает позицию пассивной терпимости, а не активного участия в этом диалоге, поэтому основная нагрузка по формулированию и реализации этической парадигмы профессиональной стоматологической деятельности лежит на самих стоматологах, что существенно затрудняет прогресс биоэтики в стоматологии.

 

Для исхода лечения исключительно важным является характер отношений, который устанавливается при первом контакте пациента с врачом. Только тот специалист может рассчитывать на успех лечения, который учитывает индивидуальные и личностные особенности больного. Пациент чутко прислушивается к каждому слову врача. Он должен постоянно ощущать оптимизм врача, особенно в критические минуты, это помогает ему уверовать в положительный результат проводимого лечения и преодолевать трудности на пути к выздоровлению.

 

Особенно важна роль профессиональных стоматологических организаций, которые, выступая от имени профессионального сообщества наиболее авторитетно, заставляют прислушиваться к себе. Следовательно, эти организации имеют приоритет в обсуждении проблем биоэтики в стоматологии и в принятии компетентных решений в этой области. Например, стоматологические организации, типа Американской Стоматологической Ассоциации (АСА) и Американская Коллегия Стоматологов (АКС), всегда были очень активны в отношении этических проблем. В их практике часто имели место проблемы, которые сосредоточили внимание многих стоматологов на моральных обязательствах их профессии.

 

Только специальная (специфическая) сфера деятельности стоматолога отличается от деятельности других врачебных специальностей. На примере терапевтической стоматологии можно выделить следующие функции врача-стоматолога, которые чаще всего вызывают профессионально-этические проблемы:

ØДиагностика болезней зубов;

ØОбезболивание;

ØПрепарирование кариозных полостей;

ØЭндодонтические процедуры;

ØПрофессиональная гигиена;

ØМедикаментозное местное лечение.

Диагностика заболеваний.

Одна из важнейших функций стоматолога состоит в постановке диагноза. Однако диагноз может быть правильный, неточный или даже ошибочный. Профессиональный долг врача или, иначе, деонтология этой врачебной функции состоит в правильной диагностике стоматологического заболевания. К сожалению, бывает, что врач ставит ошибочный диагноз. Если ли в этом действии врача морально-этическая проблема? Да. Кроме того, если ошибка допущена из-за халатности врача, то она может быть предметом судебного разбирательства.

К сожалению, невозможно научить врача, как не допустить халатного отношения к больному, поскольку эти поступки обусловлены моралью человека, его честностью и порядочностью. В случае же, когда диагностическая ошибка совершена по незнанию или случайно, возникают профессионально-этические проблемы, которые профессионал обязан так или иначе преодолеть. В основе этических проблем, связанных с неправильной диагностикой, лежит профессиональный уровень врача. Чем он выше, тем меньше будет ошибок и наоборот. Следовательно, профессиональный долг стоматолога научиться и уметь проводить диагностику стоматологических болезней до уровня стойких безошибочных профессиональных навыков. Пациенту следует объяснить свою ошибку и обстоятельства, которые этому способствовали. Например, недостаточно был собран анамнез; диагностический прибор был неисправен; плохая видимость операционного поля и др. Пациент поймет врача. Ведь речь пойдет не о его халатности, а о каких-то обстоятельствах.

Очень трудно объяснить пациенту свою ошибку, связанную с профессиональной некомпетентностью. Однако это нужно сделать честно, потому что сокрытие ошибок от пациента может привести к еще более сложным проблемам, например, при возникновении еще более тяжелых осложнений.

Таким образом, разрешение этических проблем, возникших в связи с неправильной диагностикой, состоит в честном признании врачебных ошибок. У врача возникает закономерная необходимость повышения профессионального уровня, что явится основой для исключения такого рода ошибок в будущем.

Обезболивание.

Эта функция стоматолога чрезвычайно важна, так как болезненные операции негуманны. Надо честно признать, что выполняется эта функция не всегда удовлетворительно, в связи с чем большинство населения боится стоматологических манипуляций. Таким образом, проблема обезболивания является общей профессионально-этической проблемой в стоматологии. И все же, как показывает практика, один врач лечит без боли, а другой болезненно. К первому врачу пациенты идут не боясь, другого стараются избежать, если возможно.

Следует исходить из того, что данная функция врача состоит в обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В этом долг стоматолога и если он не выполняется, то у врача возникают этические проблемы. Они состоят в том, что врач причиняет боль пациенту, который жалуется на боль, страдает от боли, высказывает свои претензии врачу. На этой почве могут возникнуть конфликты, пациент не доверяет врачу и боится его.

Эта серьезнейшая этическая проблема в стоматологии должна решаться путем широкого и умелого применения обезболивания. Во всех цивилизованных странах все лечебные процедуры в стоматологии, которые могут сопровождаться болезненностью, проводятся под анестезией.

Препарирование кариозной полости.

Эта врачебная функция составляет значительную часть рабочего времени. В основе возможных этических проблем при препарировании могут быть следующие неправильные действия: болезненное препарирование, перегрев зуба, травмирование тканей полости рта, случайное вскрытие полости зуба, разрушение структур зуба, недостаточное препарирование.

Все перечисленное относится к врачебным ошибкам, из-за которых может ухудшиться здоровье пациента, возникнуть осложнения, случаются жалобы больных.

Нередко врачи, пользуясь непросвещенностью пациентов, скрывают свои серьезные ошибки, такие как, например, случайное вскрытие пульпы зуба. Однако это неправильно и может привести к совершению еще более серьезных ошибок. Если технически невозможно препарирование зуба, то лучше не подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнениям.