Анафилактический шок

• если сохраняется  стойкая гипотензия, необходимо наладить капельное введение 1-2мл 0,2% раствора норадреналина в 300мл 5% раствора глюкозы;

• для купирования  бронхоспазма рекомендуется также  внутривенное введе-ние 2,4% раствора эуфиллина с 10мл изотонического раствора хлорида нат-рия или 40% раствора глюкозы. При стойком бронхоспазме доза эуфиллина составляет 5—6 мг/кг массы тела;

• необходимо обеспечить адекватную легочную вентиляцию: обязательно  отсасывать накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости, а также  вплоть до купирования тяжелого состояния  проводить кислородную тера-пию; при необходимости — ИВЛ или ВИВЛ;

• при появлении  стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплек-сной терапии (см. выше) необходимо немедленно произвести интубацию. В некоторых случаях по жизненным показаниям делают коникотомию.

При ларингоспазме  и признаках асфиксии необходимо немедленно интуби-ровать трахею или наложить трахеостому, начать ИВЛ с помощью респира-тора или мешка «Амбу».

 При фибрилляции желудочков надо проводить непрямой массаж сердца, ввести внутривенно или внутрисердечно адреналин (0,5-1 мл 0,1% раствора 5 мл 10 % раствора кальция хлорида, произвести дефибрилляцию сердца.

• кортикостероидные  препараты применяют с самого начала анафилакти-ческого шока, так как предусмотреть степень тяжести и длительность аллер-гической реакции невозможно. Дозы гормонов в остром периоде: преднизо-лон — 60—150 мг, гидрокортизон — 0,25—1 г, метилпреднизолон — до 1 г. Препараты вводят внутривенно. Длительность лечения и дозы препарата за-висят от состояния больного и эффективности купирования острой реакции;

• антигистаминные  препараты лучше вводить после  восстановления пока-зателей гемодинамики, так как они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Некоторые из них могут сами оказы-вать гипотензивное действие, особенно пипольфен (дипразин).

Следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфилли-ну. Применение пипольфена противопоказано при анафилактическом шоке, вызванном каким-либо препаратом из группы фенотиазиновых производных.

Антигистаминные средства можно вводить внутримышечно  или внутривен-но: 1 % раствор димедрола до 5 мл или раствор тавегила — 2—4 мл;

• при судорожном синдроме с сильным возбуждением необходимо ввести внутривенно 2,5—5 мг дроперидола или 5—10 мг 0,5 % раствора диазепама,

или 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина (под контролем за АД). Если, несмотря на предпринятые терапевтические меры, гипотензия сохраняется, следует предположить развитие метаболического ацидоза и начать вливание раство-ра гидрокарбоната натрия из расчета 0,5—1 ммоль/кг массы тела (максима-льная эмпирическая доза 100— 150 ммоль);

• при развитии острого отека легких, что является редким осложнением анафилактического  шока, необходимо проводить специфическую  лекарствен-ную терапию. Клиницист должен обязательно дифференцировать гидроста-тический отек легких, который развивается при острой левожелудочковой недостаточности, от отека, возникшего вследствие повышения проницаемос-ти мембран, что бывает чаще всего при анафилактическом шоке. Отек легких при нормотонии или незначительном повышении АД купируют с помощью осмотических диуретиков (маннит, мочевина) или натрийуретиков (фуросе-мид, этакриновая кислота), пеногасителей (этиловый спирт, антифомсилан). Пары этилового спирта с кислородом дают вдыхать через носовой катетер или маску. Более быстро действует антифомсилан, который вводят ингаляци-онно в виде аэрозоля спиртового раствора с кислородом. Вводят внутривен-но сердечные гликозиды (0,5мл 0,05% раствора строфантина с 10мл 40% рас-твора глюкозы или 1 мл 0,06 % раствора коргликона).

Методом выбора у больных с отеком легких, развившемся  вследствие аллергической реакции, является проведение ИВЛ с положительным  давле-нием (+5 см водн. ст.) в конце выдоха (ПДКВ) и одновременным продолже-нием инфузионной терапии до полной коррекции гиповолемии;

• при остановке  сердца, отсутствии пульса и АД показана срочная кардио-пульмональная реанимация.

Необходимо  помнить, если анафилактический шок возник в проце-дурном кабинете или перевязочной, воздух которых насыщен парами раз-личных лекарственных средств, больного после инъекции адреналина, гор-монов и кордиамина нужно срочно поместить в отдельную палату или другое помещение, а затем продолжить интенсивную терапию.

Для полной ликвидации проявлений анафилактического шока, предупреждения и лечения возможных осложнений больной после купирования симпто-мов шока должен быть немедленно госпитализирован на срок не менее 1нед.

 Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной интенси-вной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Необходимо постоянное наблюдение врача в те-чение суток, так как могут наблюдаться повторные коллаптоидные состоя-ния, астматические приступы, боли в животе, крапивница, отек Квинке, пси-хомоторное возбуждение, судороги, бред, при которых необходима срочная помощь.

Поздние аллергические  реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представ-лять в дальнейшем значительную опасность для жизни.

 Считать исход благополучным можно только спустя 5—7 суток после ост-рой реакции. Ретроспективные исследования показывают, что смертность от анафилактического шока составляет 3—4,3 %. Для предупреждения высокой смертности требуются четкая диагностика и энергичная терапия.

В лечении больных  с анафилактическим шоком чрезвычайно важно кли-ническое мышление, позволяющее обеспечить сочетание специфических приемов кардиопульмональной реанимации с проведением фармакотерапии.

             Профилактика

Из всего сказанного следует отметить, что успех в  лечении анафилакти-ческого шока зависит от более раннего осуществления мероприятий. А это,

к сожалению, не всегда возможно. Анализ смертности от анафилактического шока свидетельствует о том, что подавляющее большинство погибающих — это лица, у которых шок возник во внебольничных условиях, особенно в местах, отдаленных от лечебных учреждений.

    Профилактика во многом зависит от тщательно собранного аллергологи-ческого анамнеза, который не должен быть прерогативой аллергологов, он должен быть введен в историю болезни, являющуюся основным документом для врачей всех без исключения специальностей. Особое внимание должно быть уделено аллерго-фармакологической части анамнеза. По наблюдениям, ни в одном случае не развивался анафилактический шок, если больной не контактировал ранее с данным аллергеном (не получал данный лекарствен-ный препарат или близкий к нему по химическому строению, не был ранее ужален насекомыми и т. д.), так как для развития аллергической реакции необходима предшествующая сенсибилизация. У больного необходимо выя-снить его переносимость тех лекарственных средств, которые ему намерены назначить, и с особой осторожностью назначать препараты с заведомо анти-генными свойствами. На истории болезни лиц, переносивших какие-либо аллергические реакции, должна быть отметка об этом на титульном листе.

    Развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-ли-бо легкие или средней тяжести проявления аллергической реакции, возника-вшие ранее при контакте с данным аллергеном. Это может быть повышение температуры — аллергическая лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в животе и т. д  Всегда следует учитывать наличие фак-торов риска, т.е. экссудативного диатеза в детстве, грибковых заболеваний (при решении вопроса о назначении пенициллина), профессионального кон-такта с лекарственными средствами. Необходимо помнить, что у лиц с алле-ргически отягощенным анамнезом любое назначение чревато анафилаксией, и тогда назначение лекарственных средств станет более продуманным. При этом инъекции лучше производить в такие места, выше которых можно нало-жить жгут, можно использовать метод скептофилаксии (прием за час части от полной дозы препарата). Порой необходимо применение лекарственных средств «под защитой» антигистаминных препаратов и даже кортикостерои-дов.

  Недопустима постановка аллергологических тестов (любых, но тем более внутрикожных), если не развернут весь комплекс противоанафилактических средств для немедленного применения.

Не случайно в  профилактике анафилаксии так много внимания уделено,

по сути, профилактике лекарственной аллергии, так как лекарственная этио-логия анафилаксии наиболее частая.

.   При назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы из препаратов, имею-щих общие детерминанты. Вообще не следует увлекаться без должных осно-ваний, назначением внутривенных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллер-гической конституцией. Для профилактики анафилактического шока у боль-ных, имеющих в анамнезе аллергические реакции, перед введением нового препарата следует назначить антигистаминные средства. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не ме-нее 30 мин. после введения лекарственного препарата. Такой же срок обяза-ны выдерживать больные, получающие специфическую гипосенсибилизацию.

Больные, ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при се-бе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, который следует употребить в случае надобности.

     Для оказания немедленной медицинской помощи в каждом медицинском учреждении должен быть противошоковый набор ("шоковая аптечка"): 2 ре-зиновых жгута, стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл), одноразовая система для внутривенной инфузии, по 5—6 ампул препаратов —0,1% раствора адре-налина, 0,2% раствора норадреналина, 1% раствора мезатона, антигистамин-ные препараты, 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина, 40% глюкозы, изотонический раствор 0,9% хлорида натрия, 30 мг раствора преднизолона, 125 мг раствора гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеина, корг-ликона, строфантина в ампулах, пенициллиназы в ампулах, роторасшири-тель, языкодержатель, 100 мл этилового спирта, вата, марлевые тампоны, скальпель, кислородная подушка. Медицинский персонал должен быть про-инструктирован для оказания помощи при анафилактическом шоке.

К мерам профилактики относится обучение лиц, предрасположенных  к ал-лергическим реакциям, мерам самопомощи в ответ на укус насекомых, охла-ждение или солнечное облучение. Эти лица должны иметь при себе проти-воаллергические средства и уметь ими пользоваться.

Некоторые лица особо чувствительны даже к запаху медикаментов и дез-средств. Таких больных не следует допускать в лечебные учреждения, помощь им должна оказываться на дому.

 Также необходимо отметить, что лица, перенесшие анафилактический шок, как и больные другими аллергическими заболеваниями, должны сос-тоять на диспансерном учете пожизненно.

 

 

 

 

 

 

                     Список  литературы

1. Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта

    http://medicinform.net/

2. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. 

    Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,

    д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В.

     Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.

     П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

3. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие

  / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.

4. Учебная литература  Для слушателей системы последипломного

       образования.