Оценка применения элементов мотивационной работы в практике врачей-наркологов амбулаторного звена

Оценка применения элементов мотивационной работы в практике врачей-наркологов амбулаторного  звена

 

 Статья посвящена описанию использования принципов мотивационной работы в амбулаторной наркологической практике. Проведен анализ потребности в обучении определенным техникам. Выявлена необходимость в формировании навыков мотивационного консультирования у врачей на этапе первичной наркологической помощи.

 

Мотивационная работа с зависимыми от ПАВ является неотъемлемой частью всей системы медико-социальной реабилитации (МСР), которая имеет огромный клинический, психологический и социальный потенциал.  [1, 3, 6]

Данная система работы (одна из немногих психолого-психотерапевтических методик)  имеет  отчетливую, выверенную методологическую и феноменологическую базу, что делает ее доступной для  любого  специалиста ментальной сферы.  Прежде всего, она субстратспецифична, то есть, призвана влиять на отдельную сферу психической деятельности человека – поведенчески-волевую.  Мотивация в данном случае выступает как вполне определенное, измеряемое психическое образование, входящее в континуум осуществления потребностного цикла. [2, 5] 

Мотивация — это система стимулов (мотивов), побуждающих человека к действию или бездействию. Мотив — это  побуждение совершить какое-то действие или бездействие. Мотивы объясняют, почему человек начинает действовать, почему он делает именно это, а не что-то другое, и почему он воздерживается от некоторых действий. В качестве мотивов действия или бездействия  могут выступать потребности  и интересы, влечения и эмоции, установки  и идеалы. [5]

 Интересен подход, который при внешнем намеренном упрощении все же объясняет роль мотивов в общей системе психических процессов (Букашов Т.С.,2006).  Так, цепь последовательных операций от начального установочного восприятия информации до возникновения эмоционального (подсознательного) отношения и, наконец, на этой основе поступков и действий составляют завершенный блок, который в процессе жизнедеятельности личности постоянно повторяется, происходит верификация поступающей информации, совершенствуются знания, умения и навыки, а также формируются и совершенствуются ценностные ориентации, потребности, установки, которые потом определяют мотивы поведения, направленность, в конечном счете, суть человека как личности. [6]

Если рассматривать  болезни зависимости, как расстройства психической сферы, то нельзя не признать тот факт, что мотивационная сфера  пациента страдает наравне с эмоциональной, когнитивной.  Соответственно, факт выстраивания работы с зависимыми больными с момента их первого обращения за  медицинской помощью не выражает сомнений. [4, 7, 8]

Однако на практике этот вопрос является довольно противоречивым, так как чаще всего на уровне первичной  наркологической помощи работа выстраивается  в стиле классического наркологического консультирования.

Имея общее представление  о недостаточной подготовке медицинского персонала в области мотивационной  работы, авторы данной статьи  поставили цель оценить реальные  потребности субъектов наркологической помощи в обучении, а также охарактеризовать  трудности, возникающие при реализации принципов интервьюирования и консультирования.

Для оценки использовалась группа врачей-наркологов (n=36), осуществляющих прием в амбулаторных условиях (диспансерное наблюдение, направление на госпитализацию, судебно-наркологическая экспертиза).  Специалисты работали в 2 медицинских организациях областного значения, осуществлявших как минимум 3 из 5 этапов МСР,  в том числе элементы психотерапевтической реабилитации. 

Среди функциональных обязанностей клиницистов, сводившихся  главным образом к квалифицированному оказанию амбулаторной наркологической  помощи, значилась «работа по непрерывному повышению вовлечения зависимых  от ПАВ в систему медицинской помощи». При анкетировании нами был поставлен вопрос о понимании специалистом  данного пункта.  Выяснено, что только 8 человек (22,2%) описывают данный пункт как «ключевой в своей работе», остальная часть предпочла определить его как «фактор, напрямую не зависящий от специалиста» (28 человек (77,8%)).  Соответственно, крайне низким было понимание о наличие конкретных технологий по исполнению данного пункта.  Так, из 8 человек только 3 ответили, что применяют на практике «определенные наработки», обозначив «взаимодействие с родственниками пациента», «активный патронаж», «перенаправление в стационарное звено».

Следующий блок вопросов касался профессиональной подготовки  специалистов, а именно пунктов «общей подготовки в сфере психотерапии и психологии», «подготовка к проведению мотивационной работы».  Результаты представлены на следующих диаграммах (Рисунок 1,2) Так, четверть специалистов не проходили обучения в течение профессиональной жизни и, соответственно, не имеют представления о принципах и элементах психотерапевтической работы.  41,7% врачей, пройдя обучение, не смогли указать тематику пройденного обучения.  Только 30,6% респондентов знали специфику пройденных циклов обучения.  1 врач ответил, что имеет смежную специальность по психотерапии (2,8%). (Рисунок 1)

Рисунок 1.  Общая подготовка специалистов в области психотерапевтической/психологической  поддержки

 

 Рисунок 2. Профессиональная подготовка к проведению мотивационной работы

 

41,6% врачей не  проходили обучения методам мотивационной  работы, 30,6% обучались лишь каскадным  способом, что не является достаточным  при овладении методиками при  отсутствии базового психотерапевтического/психологического  образования.  Одна четвертая  часть группы прошла один тренинг  по основам проведения мотивационной  работы. 1 специалист, имеющий подготовку в области психотерапии  прошел курс мотивационной работы с зависимыми.  (Рисунок 2)

В дальнейшем, среди 21 специалиста проводился опрос  о применении полученных знаний по мотивационной работе  на практике. Данный блок выявлял  факт применения мотивационных технологий, уточнял объемы их применения. (Рисунок 3)

Рисунок 3. Ведение мотивационной работы на практике

38,1% не применяют  полученных знаний на практике, не встраивая мотивационные технологии  в работу с клиентами.  Почти 24% применяют мотивационные технологии изредка, 38% специалистов регулярно (постоянно) используют полученные знания на практике.

В качестве причин, объясняющих уклонение 8 специалистов от мотивационной работы, назывались «отсутствие времени при  ведении приема пациента», «отсутствие подходящей внешней обстановки в кабинете приема», «неуверенность в эффективности мотивационных методик».

Среди 13 специалистов (36%), применявших элементы мотивационных техник в своей практике, детализировался предмет их работы.  В частности было выявлено, что принципы мотивационного консультирования использовались  всеми 13 врачами-наркологами.  При этом они уточняли, что  принципы клиент-центрированного подхода потенциируют результаты предыдущей работы с пациентом и ускоряют его продвижение в принятии решения о продолжении лечения.

В дальнейшем специалисту  предлагалось  провести самооценку  владения базовыми  техниками мотивационного интервью, по каждому вопросу было необходимо провести градацию от 1 до 5 баллов (по принципу нарастания степени овладения). Наименьший  средний балл группы регистрировался  в техниках задавания вопросов и формулировании отражающего утверждения (3,6-3,8 баллов),  наивысший – в поощрении и поддержке (4,8 баллов).  (Рисунок 4)

Рисунок 4. Самооценка уровня владения техниками  мотивационного интервью

 

В заключительном блоке регистрировались трудности при проведении мотивационной  работы, в частности «сопротивление клиентов».  100% респондентов ответили, что,  так или иначе, сталкивались с противодействием со стороны пациента.  В качестве выражения конфронтационных моделей использовались следующие описания:

• спор,
• перебивание и прерывание беседы,
• игнорирования предмета беседы,
• злость и раздражение,
• поверхностность и шутливость,
• обвинение других лиц.

При этом только 1 специалист в качестве собственной стратегии  поведения на сопротивление клиента  указал конкретные техники, используемые в таких случаях: простое отражение, двустороннее отражение, усиленное  отражение,  рефрейминг.

Подавляющее большинство специалистов призналось, что сопротивление клиентов либо блокирует проведение мотивационной работы, либо вызывает отрицательные эмоции в самом специалисте, порой ведя к спорам и патерналистическим доказательствам со стороны последних.  

 Таким образом, при  проведении анкетирования выявлены  следующие особенности:

• эффективность работы врача-нарколога амбулаторного звена  напрямую  связана  с непрерывной мотивационной работой, направленной на повышении заинтересованности пациента в получении наркологической помощи;
• субъективная оценка  врачами важности данного пункта разнилась с вышеуказанным утверждением ( только 22,2% врачей подчеркнули его актуальность);
• повышение комплаенса пациентов программе МСР проводится практиками больше стихийно без применения структурированных технологий;
• профессиональная подготовка практикующих врачей амбулаторного звена в сфере навыков психотерапии и психологии остается низкой (25% не проходили  обучение указанным навыкам);
• 41,6% респондентов не проходили подготовку по вопросам мотивационного консультирования;
• 36% специалистов используют полученные знания на практике в различном объеме;
• при самооценке уровня владения базовыми техниками мотивационного консультирования градация была в целом удовлетворительной, колеблясь между 3,6 и 4,8 баллами;
• все опрошенные специалисты в своей деятельности сталкивались с сопротивлением клиентов, из них только 1 врач в ответ на конфронтацию применял конкретные структурированные техники;
• в абсолютном большинстве случаев  сопротивление клиентов вызывало прерывание работы с ними и негативные эмоции специалистов.

Все вышеуказанные факты  доказывают необходимость в обучении специалистов  принципам  мотивационной  работы и  в формировании навыков  и умений в данной области. В свою очередь это позволит  не только интегрировать мотивационную работу в повседневную наркологическую  практику, но и применять этот метод  как приоритетный при работе с  клиентами.

 Список использованной литературы:

 

1. Азанова Б.А., Молчанов С.Н. Мотивационная психотерапия в программе медико-социальной реабилитации зависимых от ПАВ / Методические рекомендации. - Павлодар, 2005. - 45 с.
2. Аусти Л. Мотивационная работа // Сб.: Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков. – Ярославль: «Добро». – 2002. – С. 84 – 103.
3. Байкенов Е.Б. Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи/ Методические рекомендации. Павлодар, 2010. — 49 с.
4. Бокий И.В. Психотерапия в системе профилактики рецидивов при алкоголизме // 1-й съезд психиатров соц. стран. – М., 1987. – С. 420 – 424.
5. Ильин Е.П. Сущность и структура мотива // Психологический журнал. – 1995. - № 2. – С. 35-36.
6. Иманбеков К. О. Особенности терапевтической динамики у зависимых от опиоидов на этапе амбулаторной медико-социальной реабилитации / автореферат диссертации на соискание ученой степени 
   кандидата медицинских наук, Алматы, 2010 г.
7. Керими Н.Б. Принципы мотивационного терапевтического вмешательства при опийной наркомании // Вопросы наркологии. – 1996. – № 3. – С. 23-38.
8. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing (Preparations People to Change Addictive Behavior). – N.Y.: Guilford Publications, 1991. – P. 112 – 115.