Задачи сестринской службы в проведении лечебно-профилактических мероприятий, оказании неотложной помощи, наблюдении и уходе за больными

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

ГОУ ВПО «ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ  
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ  
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ» 
 
        ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА, ФПК и ППС

 

 

 

 

 

 

 

БЕКЕТОВА  НАТАЛИЯ  ВАСИЛЬЕВНА

 

 

ЗАДАЧИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ, НАБЛЮДЕНИИ И УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

 

 

Контрольная  работа  по дисциплине: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии.

 

 

 

 

 

 

Студентка заочного обучения

451 группы                                                                         Н.В. Бекетова

 

 

Проверил                                                                           

 

 

 

 

 

 

 

Чита, 2010 г.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ. 3

ГЛАВА I.   КРОВОТЕЧЕНИЯ  ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. 4

1.1 Предлежание плаценты. 4

1.2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 9

ГЛАВА II. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ 13

2.1  Кровотечения в последовом периоде. 13

ГЛАВА III. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 15

ГЛАВА IV. ЗАДАЧИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ. 18

4.1 Реабилитация родильниц после кровотечений 19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 21

СПИСОК   ИСПОЛЬЗУЕМОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ:……………………………...23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Кровотечения являются и, вероятно, на протяжении еще многих лет будут оставаться одной из основных проблем практического  акушерства. В большинстве стран  мира акушерские кровотечения занимают ведущее место в структуре  причин материнской смертности, составляя  в России – 30%.

Особенности акушерских кровотечений:

• Массивность и внезапность возникновения;
• Страдает плод, что требует срочного родоразрешения, не дожидаясь стойкой стабилизации гемодинамики;
• Кровопотеря нередко сочетается с болевым синдромом, что на фоне патофизиологических особенностей организма беременной и ее системной гемодинамики приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у женщин с гестозами, осложненным течением родов.

Арсенал средств профилактики и лечения кровотечений в родах  и послеродовом периоде в современном  акушерстве достаточно широк и постоянно  увеличивается, однако необходимо помнить, что при этих осложнениях жизнь  больной нередко всецело зависит  от своевременно и правильно проведенной  диагностики и рационального  выбора метода лечения.

Проблема акушерской кровопотери  состоит не только в гибели пациенток, но последующей инвалидизации, связанной с развитием полиорганной недостаточности и проявляющейся нарушением функциональной активности органов и ментальных способностей пациенток, ухудшением качества их жизни, снижении выраженности мотивационного материнства, а также дальнейшей нуждаемости в медицинской помощи. Социальная значимость акушерской кровопотери определяется тем, что это касается женщин детородного и работоспособного возраста.

ГЛАВА I.   КРОВОТЕЧЕНИЯ  ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Предлежание плаценты.

 

Предлежание плаценты –  аномалия ее расположения, когда часть  плацентарной ткани находится ниже предлежащей части плода, в нижнем сегменте матки, полностью или частично перекрывая внутренний зев. В последние  годы частота увеличивается, за счет большого количества абортов, внутриматочных вмешательств. Материнская смертность колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина  смерти – шок, кровотечение.

В России различают 4 степени  предлежания плаценты:

• Полное (центральное) – плацента полностью перекрывает внутренний зев. При влагалищном исследовании везде определяется плацентарная ткань.
• Неполное – плацента частично перекрывает внутренний зев, на остальной части определяются шероховатые оболочки. Некоторые авторы выделяют варианты неполного предлежания плаценты: боковое – плацента частично (на ½ -2/3) перекрывает внутренний зев; краевое – плацента расположена в нижнем сигменте, краем достигая внутреннего зева. При пальпации сбоку определяется губчатая ткань, а на остальном протяжении – гладкие или слегка шероховатые оболочки.
• Низкое расположение плаценты – плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не доходит до внутреннего менее чем на 7 см; при влагалищном исследовании край плаценты пропальпировать, как правило, не удается.
• Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента – очень редкая аномалия, когда край плаценты возрастает в шеечный канал. Если беременность не прерывается, в результате неполноценности децидуальной ткани в шейке матки хорион врастает в мышечный слой, возникает истинное вращение плаценты.

КЛИНИКА

Ведущий симптом – кровотечение, которое чаще всего наблюдается  в III триместре гестации или с началом родовой деятельности. Чем ниже локализуется плацента, тем раньше возникает и обильнее бывает кровотечение. Причина повторных кровотечений в повторяющемся процессе отслойки – малоэластичная ткань плаценты не способна растягиваться по мере прогрессирования беременности или при сокращениях матки с началом родовой деятельности. При этом легко нарушается целостность межворсинчатых пространств, и разрываются маточно-плацентарные сосуды, приводя к кровотечению, опасному для матери и плода.

Особенности кровотечения при предлежании плаценты:

• Возникает без видимой причины, часто начинается в покое, ночью («проснулась в луже крови»);
• Всегда наружное;
• Не сопровождается болью;
• Может внезапно самостоятельно прекратиться;
• Обязательно повторяется, приводя к анемизации больной, гипоксии и гипотрофии плода.

ДИАГНОСТИКА

1. Кровотечение из влагалища с его характерными особенностями.
2. Данные анамнеза: аборты, выкидыши, инфантилизм, воспалительные заболевания (эндометрит, эндоцервицит), истмико-цервикальная недостаточность.
3. Наружное исследование – высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз, поперечное или косое положение плода. При аускультации – шум плацентарных сосудов в области нижнего сегмента матки.
4. Осмотр с помощью зеркал – исключить патологию шейки матки (эрозии, полипы, рак шейки матки и др). при предлежании плаценты шейка цианотично-багровая, гипертрофированная, тестоватой консистенции.
5. Влагалищное исследование (производят только при развернутой операционной с иглой в вене!): в сводах – пастозность, препятствующая пальпации предлежащей части; за внутренним зевом – губчатая плацентарная ткань.
6. УЗИ в 16, 24-26, 34-36 недель (в ранние сроки гестации может быть предлежании плаценты, но при локализации плаценты на передней стенке матки она может перемещаться в тело матки – «миграция плаценты»).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Поскольку диагностические  и лечебные ресурсы женских консультаций ограничены, дифференциальную диагностику  проводят в стационаре. Предлежание  плаценты необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• Поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды;
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• Разрыв краевого синуса плаценты;
• Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении;
• Разрыв матки;
• Эктопия и эрозия шейки матки;
• Разрыв варикознорасширенных вен влагалища;
• Полип канала шейки матки;
• Карцинома шейки матки;
• Остроконечные кандиломы.

Кровотечение  при преждевременной отслойке нормально  расположенной плаценты почти всегда сопровождается болью в области матки. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Характерны как общая, так и локальная болезненность, расслабления матки не происходит. Выраженность клинических проявлений различна и зависит от площади и локализации отслойки.

После разрыва  матки во время беременности по рубцу матка уменьшается в объеме, плод мертвый, пальпируется под брюшной стенкой. Беременная находится в состоянии шока: кожные покровы бледные, пульс нитевидный, АД низкое. Показано проведение экстренного чревосечения.

Кровотечение при разрыве краевого синуса плаценты возникает внезапно в конце беременности или в I периоде родов, обычно останавливается в течение 10 минут. Вытекающая кровь алого цвета. Может возникнуть повторное кровотечение. Беременные с данной патологией часто страдают гестозом, имеют многоплодную беременность. Прогноз для плода благоприятный.

ЛЕЧЕНИЕ

Показание к госпитализации: полное предлежание плаценты даже при  отсутствии клинических проявлений; появление кровянистых выделений  из половых путей. Лечение проводят в акушерском стационаре, беременные и роженицы должны находиться в нем до родоразрешения.

Кровотечение  обильное при полном предлежание  плаценты: независимо от срока беременности, тактика врача – кесарево сечение, восполнение кровопотери.

Кровотечение  небольшое при полном предлежании  плаценты: срок беременности – менее 36 недель; тактика врача – наблюдение, спазмолитики, кортикостероиды., гемотрансфузия при гемоглобине 70г/л и ниже, профилактика дистресс-синдрома – глюкокортикоиды.

Кровотечение  при неполном предлежании плаценты в родах: независимо от срока. Тактика врача – вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается, то выполняют кесарево сечение.

Показания к кесареву сечению при предлежание плаценты:

Независимо от срока гестации.

• Полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
• Повторяющиеся кровотечения, объем которых превышает 200 мл.
• Одномоментная кровопотеря 150 мл и более.
• Сочетание небольших кровопотерь с анемией, гипотонией, гипоксией плода.
• Сочетание неполного предлежания плаценты с продолжающимся кровотечением, поперечным или косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 лет и старше.

Лечение может быть консервативным при кровопотере не являющейся показанием к кесареву сечению и не вызывающей анемии. В этих случаях назначают строгий постельный режим, фармакологические препараты, снимающие сокращение и снижающие тонус матки, гемостатическиетсредства, проводят мероприятия по улучшению функционального состояния плода. Тщательно следят за состоянием больной и плода в динамике, систематически проводят анализ крови, чтобы не пропустить нарастающую анемизацию. В 16-32 недели при отсутствии кровотечения возможно наложение кругового шва на шейку матки.

Показания к консервативному ведению родов:

• Частичное предлежание плаценты и прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря.
• Полная соразмерность головки плода и таза матери.
• Затылочное предлежание плода.
• Хорошая координированная родовая деятельность.
• Отсутствие патологии, вызывающей разрывы шейки матки (крупный плод, дискоординированная родовая деятельность, переношенная беременность, старые разрывы шейки матки II-III степени, поздний возраст первородящей).

Принципы  консервативного ведения родов:

• Ранняя амниотомия с предварительным введением препаратов спазмолитического действия.
• Капельное в/в введение спазмолитиков в I периоде родов.
• Полная готовность к интенсивной инфузионной терапии – катетер в вене, иметь запас плазмы, кровезаменителей, донорской крови.
• Абсолютное исключение родостимуляции.
• В конце II периода родов для профилактики гипотонического кровотечения в/в вводят метилэргометрин.
• В III периоде родов активная тактика – ручное отделение последа и тщательное обследование стенок матки (м.б. разрыв).
• В послеродовом периоде в течение 2-6 часов вводят утеротонические средства, следят за состоянием свертывающей системы крови, проводят профилактику и лечение ДВС синдрома. При отсутствии эффекта, развитии гипотонического кровотечения показана экстирпация матки без придатков.