Задачи по терапии

Задача 4

 

На ФАП обратился больной  Б. З2-х лет, с жалобами на боли в области живота, периодического характера, иногда появляются ночью, натощак, при употреблении острой пищи, боли возникают через 3-4 часа. Улучшение отмечает после приема молока с содой в ночное время. Считает себя больным в течение 3-х лет, лечился отварами трав, прополисом, облепихой, состояние улучшалось. Но весной и осенью наступали обострения. Живет в тайге, охотник (лечиться нет времени). Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, употребляет алкоголь (самогон).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, плотного телосложения, физически развит. Кожные покровы бледные чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, сердце-тоны ритмичные до 74 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, при пальпации болезнен справа от средней линии выше пупка. Симптомов разряжения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются.

 

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. 
Обоснование:

1)   данные анамнеза:

• боли в животе "поздние", "голодные", "ночные", проходят после приема молока;
• склонность к запорам,
• похудание на фоне сохраненного аппетита;
• вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;

2)   объективные данные:

• при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;
• при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши.

Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

Седативные средства: настойка валерианы, пустырника

Холинолитики: гастроцепин

Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин

Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол

Антациды: альмагель, маалокс

Спазмолитики: галидор, но-шпа

Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной  инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой  ремиссии.

Профилактика:

первичная:

• соблюдение режима питания;
• исключение курения и злоупотребления алкоголем;
• психическая саморегуляции;
• правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)
• диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

вторичная:

• диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
• строгое соблюдение диетических рекомендаций;
• проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях - профилакториях.

 

 

 

 

 

 

Задача № 4

 

Больной 64 года обратился к фельдшеру с жалобами на боли в нижних конечностях периодического характера, не связанных с ходьбой, ощущение холода или жары в них. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое обильной мочеиспускание. Подобные жалобы появились 4 месяца назад. Обращался к урологу, невропатологу, дерматологу. Общее состояние удовлетворительное, температура 36,8⁰С. Рост 179 см, масса 110 кг. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 уд. вВ мин., тоны приглушены, ритмичные ЧСС – 80 уд. в мин., АД 140/90 мм рт.ст. живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах. Печень краем реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пульсация на артериях  стоп сохранена, отмечается изменение конфигурации стопы – молоточкообразная деформация пальцев.

 

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

1. Сахарный диабет. Инсулинонезависпмый тип. Ожирение, 
Обоснование:

• данные анамнеза:
• жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;
• пожилой возраст;

2) объективные данные:

• сухость кожи, следы расчесов;
• избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемня, гиперхолестеринемия.

3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность
4. Пациент нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Режим общий

Диета № 9. Нормализация массы тела

Пероральные сахароснижающие препараты  добавляются при неэффективности  диетотерапии

бигуаниды - силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды - букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

Прогноз в отношении жизни благоприятный  при своевременном и эффективном  лечении и выполнении диетических  рекомендаций.

Профилактика:

первичная:

• рациональное питание;
• физическая активность;
• предупреждение ожирения;
• диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;
• активное лечение атеросклероза;
• своевременное лечение хронического панкреатита; 
  вторичная:
• режим труда и отдыха;
• соблюдение диеты;
• своевременное и аккуратное применение лекарств.

 

Задача № 7

 

Вызов к больному Г. 40 лет. Жалобы на повышенную температуру, сильный кашель с выделением мокроты, одышку, недомогание, боль в грудной клетке справа. Заболел неделю назад, был  в тайге на охоте, лечился отварами трав, состояние не улучшалось. Состояние ухудшилось вчера, отмечалось усиление кашля, появилась гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве до 100 мл.

Объективно: температура 38,8⁰С, общее состояние средней тяжести. На коже сыпи нет. Лицо гиперемировано. При перкуссии грудной клетки справа на уровне 3-4 межреберья притупление  перкуторного звука. При аускультации в области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются крупно, средне пузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 24 в мин. Тоны сердца приглушены 110 уд в мин., АД – 105/70   мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезнен во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Абсцесс правого легкого.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации, одышка, влажный кашель;
• внезапное появление большого количества гнойной мокроты;

2)объективные данные:

• высокая температура;
• при осмотре: гиперемия лица;
• при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;
• при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение эластических волокон) и бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки: до прорыва абсцесса в бронх - округлое затенение, после прорыва - округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости.

3. Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения.

• Режим постельный.
• Диета № 15, обогащенная белками и витаминами.
• Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин). Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально. Инфузионная терапия: белковые препараты, кровезаменители. Постуральный дренаж. Лечебная бронхоскопия.

Прогноз благоприятный при своевременном  и эффективном лечении, отсутствии осложнений.

Профилактика:

• ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение пневмоний, септических состояний;
• своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;
• профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;
• борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;
• разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.

 

 

 

 

Задача № 8

 

Больной В. 18 лет обратился к  фельдшеру с жалобами на общую  слабость, плохой аппетит, «нудный» кашель, сильное потоотделение в ночное время. Отмечает такое состояние в течение месяца, не обращая внимания, температуру не измерял.

Объективно: температура 37,4⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. При пальпации болезненных точек нет. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука. При аускультации дыхания в этой области с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Число дыханий до 206 уд. в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС до 6 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезнен во всех отделах.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

 

1. Туберкулез легких.

Обоснование.

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная потливость, сухой кашель;

• постепенное начало заболевания;

2) объективные данные:

• при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления;
• при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным оттенком, сухие хрипы.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

3. Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы.
4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Принципы лечения:

• Режим полупостельный,
• Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.
• Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.
• Оксигенотерапия.
• Витамины.
• Санаторно-курортное лечение.