Уход за больными и его значение

План:
1. Уход за больными и его значение
2. Введение в легочные заболевания.
3. Особенности наблюдения и ухода за больными при каш-ле, кровохарканье и легочном кровотечении.
4. Наблюдение и уход за больными с дыхательной недоста-точностью.
5. Плевральная пункция.
6. Литература.

Литература: 
1. Гребнев А.Л., Шептулин А.А. «Основы общего ухода за 
больными»
2. Баешко А.А., Гайдук Ф.М. «Неотложные состояния»
3. Энциклопедия «Сам себе доктор: как оказать первую 
медицинскую помощь в различных 
условиях до прибытия врача»

В повседневной жизни под уходом за больными (сравните – ухаживать, заботиться) обычно понимают ока-зание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, дви-жение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных ус-ловий пребывания в стационаре или дома – тишины и по-коя, удобный и чистой постели, свежего нательного и по-стельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболева-ния всецело определяются качеством ухода. Так, можно, безукоризненно выполнить сложную операцию, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных вос-палительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в по-стели. Можно добиться значительного восстановления по-врежденных двигательных функций конечностей после пе-ренесенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого пере-лома, но больной умрет из-за пролежней, образовавшихся за это время вследствие плохого ухода.
Таким образом, уход за больными является обяза-тельной составной частью всего процесса лечения, влияю-щей в немалой степени на его эффективность.
Повсеместно, особенно в индустриально развитых 
странах, наблюдается значительный рост заболеваний ды-хательной системы, которые вышли уже на 3-4-е место среди причин смертности населения. Что же касается, на-пример, рака легких, то это патология по ее распростра-ненности опережает у мужчин все остальные злокачествен-ные новообразования. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающийся загряз-ненностью окружающего воздуха, курением, растущей ал-лергизацией населения (прежде всего за счет продукции бытовой химии). Все это в настоящее время обуславливает актуальность своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики болезней органов дыхания. Реше-нием этой задачи занимается пульмонология (от лат. Pul-mois – легкое, греч. – logos – учение), являющаяся одним из разделов внутренней медицины.
В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы. В амбулаторно-поликлинических условиях, осо-бенно в весенне-осенний период, часто встречается такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В отделениях стационара терапев-тического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические от-деления поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких.
Современный арсенал диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении боль-ных с заболеваниями органов дыхания, является весьма обширным. Сюда относятся различные лабораторные мето-ды исследования (биохимические, иммунологические, бак-териологические и др.), функциональные способы диагно-стики – спирография и спирометрия (определение и графи-ческая регистрация тех или иных параметров, характери-зующих функцию внешнего дыхания), вневмотахография и пневмотахометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного вдохы и выдоха), исследование содержания (парциального давления) кислорода и углеки-слого газа в крови и др.
Весьма информативными являются различные рентге-нологические методы исследования дыхательной системы: рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, флюорография (рентгенологические исследование с помо-щью специального аппарата, позволяющего делать снимки размером 70X70 мм, применяющееся при массовых профи-лактических обследованиях населения),томография (метод прослойного рентгенологического исследования легких, точнее оценивающий характер опухолевидных образова-ний), бронгография, дающая возможность с помощью вве-дения в бронхи через катетер контрастных веществ полу-чить четкое изображение бронхиального дерева.
Важное место в диагностике заболеваний органов ды-хания занимают эндоскопические методы исследования, представляющий собой визуальный осмотр слизистой обо-лочки трахеи и бронхов и помощью введения в них специ-ального оптического инструмента – бронхоскопа. Бронхо-скопия позволяет установить характер поражения слизи-стой оболочки бронхов (например, при бронхитах и брон-хоэктатической болезни), выявить опухоль бронха и взять с помощью щипцов кусочек ее ткани (провести биопсию) с последующим морфологическим исследованием, получить промывание воды бронхов для бактериологического или цитологического исследования. Во многих случаях бронхо-скопию проводят и с лечебной целью. Например, при брон-хоэктатической болезни, тяжелым течении бронхиальной астмы можно осуществить санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств.
Уход за больными с заболеваниями органов дыхания обычно включает в себе и ряд общих мероприятий, прово-димых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Так, при крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение темпера-туры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприем-ника, своевременная смена нательного белья и т.д.) При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покрова-ми и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за боль-ными с заболеваниями органов дыхания предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов. 
Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, в котором участвует ряд механизмов (повышение внутригрудного давления за счет напряжения дыхательной мускулатуры, изменения просвета голосовой щели т.д.) и который при заболеваниях органов дыхания обусловлен обычно раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашель встречается при различных заболеваниях дыхательной системы – ларингитах, трахеитах, острых и хронических бронхитах, пневмониях и др. Он может быть связан также с застоем крови в малом кругу кровообраще-ния (при пороках сердца), а иногда имеет центральное происхождение.

Кашель бывает сухим или влажным и выполняет часто защитную роль, способствуя удалению ссодержимого из бронхов (например, мокроты). Однако сухой, особенной мучительный кашель, утомляет больных и требует приме-нения отхаркивающих (препараты термопсиса, и пекакуа-ны) и противокашлевых средств (либексин, глауцин и др.). В таких случаях больным целесообразно рекомендовать теплое щелочное тепло (горячее молоко с боржомом или с добавлением ½ чайной ложки соды), банки, горчичники).
Нередко кашель сопровождается выделением мокро-ты: слизистой, бесцветной, вязкой (например, при бронхи-альной астме), слизисто-гнойной (при бронхопневмонии), гнойной (при прорыве абсцесса легкого в просвет бронха).
При наличии мокроты необходимо определять ее су-точное количество, которое может колебаться от 10-15 мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэк-татической болезни). Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которое налива-ют небольшое количество 0,5% р-ра хлорамина. Плева-тельницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отме-чают в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокро-ты, поскольку ее задержка (например, при бронхоэктатич-ской болезни, абсцессе легкого) усиливает интоксикацию организма. Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спи-не), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дере-ва. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течении 20-30 минут.
При наличии у больного мокроты возникает у необ-ходимость ее повторных исследований – микроскопиче-ских, бактериологических и т.д. Наиболее достоверные ре-зультаты получаются в тех случаях когда мокроту получа-ют при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту сплевывая ее в чистую стеклянную баночку. Поэтому перед сбором мокроты, таким образом больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой.
Кроме общего исследования мокроты, существуют не-которые обязательные анализы, предусматривающие опре-деленные особенности ее получения и доставке в лабора-тория.
Так при взятие мокроты для исследования на микро-бактерии туберкулеза необходимо иметь ввиду, что они обнаруживаются только в том случае, если содержание в 1мл мокроты составляет не менее 100 тысяч. Поэтому при взятие мокроты на анализ ее накапливают в течении 1-3 сутки, сохраняя в прохладном месте.
Для выявления возбудителей воспалительных заболе-ваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в спец. чашку Петри, заполненную питательной средой – кровянным агаром, сахарным бульоном и др.
При взятие мокроты на атипичные (опухолевые) клет-ки следует помнить, что эти клетки быстро разрушаются в связи с чем, собранную мокроту нужно сразу направлять в лабораторию. Для большей вероятности попадания опухо-левых клеток в мокроту иногда применяют предваритель-ные ингаляции, способствующие выхождению мокроты из наиболее глубоких отделов бронхиального дерева.
Кровохарканье представляет собой выделение мокро-ты с примесью крови, примешанной равномерно(например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого) или располо-женной отдельными прожилками).Выделения через дыха-тельных пути значительного количества крови (с кашлевы-ми толчками, реже – непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.
Кровохарканье и легочное кровотечение встречается чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене, ин-фаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных по-роках сердца.
При наличии легочного кровотечения его иногда при-ходится дифференцировать с желудочно-кишечным крово-течением, проявляющимися рвотой с примесью крови. В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровоте-чение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишеном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу «кофей-ной гущи» смешанные с кусочками пищи, с кислой реакци-ей.
Кровохарканье и особенно легочное кровотечение яв-ляются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины – проведения рентге-нологического исследования органов грудной клетки, с то-мографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда – ан-гиографии.
Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связанна с на-рушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути. Больным назначают полный покой. Им следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадание крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующим усилению кровотечения применя-ют противокашлевые средства. Для остановки кровотече-ния внутримышечно вводят викасол, внутривенно – хлори-стый кальций, эпсилон аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать крово-точащий сосуд специальной кровоостанавливающей губ-кой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургиче-ском вмешательстве.
Одним из наиболее частых заболеваний дыхательной системы является одышка, характеризующаяся изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка может сопро-вождаться как резким учащением дыхания, так и его уре-жением, вплоть до его остановки. В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывает затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха, например, при сужение трахеи и крупных бронхов), экспи-раторную одышку (характеризуются затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скопление в их просвете вязкого секрета) и смешанную.
Одышка встречается при многих острых и хрониче-ских заболеваниях дыхательной системы. Причина ее воз-никновения в большинстве случаев возникает с изменени-ем газового состава крови – повышением содержания угле-кислого газа и снижением содержания кислорода, сопро-вождающимся сдвигом pH крови в кислую сторону, после-дующим раздражением центральных и периферических хе-морецепторов, возбуждение дыхательного центра и изме-нения частоты и глубины дыхания.
Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности – состояние, при котором система внеш-него дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживает-ся лишь благодаря чрезмерному напряжения всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытие дыхательных пу-тей инородным телом) или протекать хронически, посте-пенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких).

Внезапно возникающий приступ сильной одышки но-сит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимо-сти – спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накоп-ления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы. В тех случаях, когда обращение вследствие слабости левого желудочка принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.
Уход за больными, страдающими одышкой, преду-сматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определения частоты дыхания (по дви-жению грудной клетки или брюшной стенки) проводят не-заметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определенные частоты пульса). У здо-рового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при фи-зической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в 1 минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образую графическую кривую частоты дыхания.
При появление одышки больному придают возвышен-ное (полусидячее) положение освобождая его от стесняю-щей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени ды-хательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Под оксигенотерапией понимают применение кисло-рода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапия применяют в случаю острой и хро-нической дыхательной недостаточности сопровождающей-ся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциаль-ного давления кислорода в тканях, мене 70 мм рт.ст. 
Выдыхание чистого кислорода может оказать токси-ческого действие на организм человека проявляющееся в возникновение сухости во рту, чувство жжения за груди-ной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современный устрой-ства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравление окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогено содержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечение дыхательной недос-таточности используют ингаляции гелио-кислородные сме-си состоящие из 60-70 гелей и 30-40% кислорода. При оте-ке легких, которые сопровождается пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
Оксигенотерапия может осуществляться как при есте-ственном дыхание так и при использование аппаратов ис-кусственной вентиляции легких. В домашних условиях с целью оксигенотерапии применяют кислородные подушки. При этом больной вдыхает кислород через трубку или мундштук подушки, который он плотно обхватывает губа-ми. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдо-ха, его подача временно прекращается с помощью пережа-тия трубки пальцами или поворотом специального крана
В больничных учреждениях оксигенотерапию прово-дят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную рас-стоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеостоми-ческие трубки, кислородные тенты-палатки.
Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин. несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропус-канием через сосуд с водой, или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
В настоящее время при многих заболеваниях внут-ренних органов в том числе и при дыхательной недоста-точности сопровождающимися гипоксией, т.е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербариче-ская оксигенация, представляющая собой лечением кисло-родом под повышенным давлением в специальных барока-мерах. Использование этого метода дает значительном уве-личением диффузии кислорода в значительные среды орга-низма.
При некоторых заболеваниях органов дыхания в пато-логический процесс вовлекаются листки плевры. Пораже-ние и трение их друг о друга обуславливают появления бо-лее колющего характера, усиливающихся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающихся при положении паци-ента на больном боку. Ослаблению плевральных болей способствует применение банок, горчичников, согреваю-щих компрессов.
При различных заболеваниях, ранениях, травмах меж-ду плевральными листками может скапливать достаточно большое количество воспалительного экссудата (экссуда-тивный плеврит), застойные жидкости (гидроторакс), крови (гемотаракс), гноя (эмпиема плевра), воздуха (пневмора-такс). Скопление жидкости в плевральной полости приво-дит к поджатия соответствующего легкого, что обычно за-трудняет нормальное дыхание и способствует развитию –выраженной одышки. Прокол плевральной полости для удаления из нее жидкости с диагностической или лечебной целью называется плевральной пункцией. С ее помощь. Можно ввести в плевральную полость различные лекарст-венные вещества, а также наложить дренаж для постоянно-го отсасывания жидкости.
Плевральную пункцию проводят обычно под местной анестезией 0,5% р-ром новокаина в положение больного сидя. После обработки кожных покровов спиртом и йодом и уточнения уровня жидкости, пункцию делают как прави-ло в VII или VII межреберьях по лопаточной или задним подмышечной линиям. Плевральную пункцию необходимо проводить по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящего вдоль нижнего края. Пункцию выполняют с помощью длинной толстой иг-лы, которую затем соединяют со шприцем посредством ре-зиновой трубочки. После отсасывания, перед тем как отсо-единить шприц, на резиновую трубочку накладывают за-жим. Удаление жидкости производят медленно (в против-ном случае из-за быстрого смещения органов средостения может развиться коллапс). После окончания пункции иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йода и за-крывают стерильным марлевым тампоном.
Таким образом, правильный уход за больными с забо-леваниями органов дыхания предполагает как хорошее знание общих вопросов ухода, так и овладение некоторыми специальными навыками