Туберкулез кожи

 
    
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ - группа заболеваний, обусловленных  внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. У больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерий человеческого  типа. 
Туберкулезное поражение  кожи - явление достаточно редкое, однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы. 
Способствовать развитию заболевания может ряд состояний, снижающих защитные силы организма. 
Эндогенный путь распространения (гематогенный, лимфагенный) встречается значительно чаще экзогенного. Возможно распространение возбудителя per continuitatum с соседних пораженных туберкулезным процессом органов или путем аутоинокуляции (при туберкулезе кишечника микобактерий могут быть занесены через каловые массы в окружающие задний проход кожные покровы). 
Гистологически при туберкулёзе в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангерганса и казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться также сами микобактерии. 
Клиника. 
Дерматологические формы  туберкулеза включают разнообразные  по клинической картине патологические процессы. 
Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) - самая распространенная форма туберкулеза кожи. 
Основной морфологический  элемент - бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту, слиянию с образованием сплошных очагов, изъязвляются. После рассасывания инфильтрата остается рубец или рубцовая атрофия кожи. 
При витропресии бугорка выявляется феномен "яблочного желе" и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом (Поспелова проба зондом). 
Выделяют: 

плоскую, 
язвенную, 
туберозную, 
опухолевидную, 
веррукозную, 
папилломатозную, 
псориазиформную, 
мутилирующую, 
диссеминированную

формы туберкулезной  волчанки. Возможно сочетание одной  и более форм (чаще плоской и  язвенной) у одного и того же больного. 
Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также  на туловище и конечностях. Нередко  поражается слизистая оболочка полости носа, рта. 
Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне положительной  реактивности организма. Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после  прививки БЦЖ или некоторое время  спустя на месте рубца от прививки. 
Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением. 
Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) - вторая по частоте форма туберкулеза кожи. 
Высыпания представлены вначале плотными безболезненными  узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные "рваные" рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. 
Скрофулодерма возникает  преимущественно в результате занесения  микобактерии в кожу из пораженных лимфатических узлов или лимфогенно из других очагов туберкулеза, имеющихся у больного. 
Чаще поражаются области  шеи. Болеют преимущественно женщины. 
Туберкулиновые реакции  дают, как правило, положительный  результат. 
Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется полушаровидными папулами размером с конопляное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции. В центральной части папулы возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после удаления которой образуется округлая язвочка с крутыми краями. После ее заживления остается характерный вдавленный, или "штампованный", рубчик. 
Папулы располагаются  рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних  конечностей, преимущественно в области суставов. 
Наблюдается чаще у  молодых женщин. 
Реакция Манту у  большинства больных положительная. 
Эритема индуративная Базена по клинической картине напоминает нодозный васкулит. 
Основным элементом  является плотный, спаянный с кожей, малоболезненный узел. Кожа над ним вначале не изменена, позднее она может стать красноватого цвета с синюшным оттенком. 
При регрессе остается участок рубцовой атрофии различной  степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип  Гетчинсона). Язвы неглубокие, дно их покрыто желто-зеленым налетом. 
Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе; чаще болеют женщины. 
Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками красноватого цвета; в центре инфильтрата появляются бородавчатые разрастания, покрытые роговыми массами. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. 
Чаще встречается  у рабочих на бойнях, ветеринаров. 
Туберкулез кожи лица люпозный милиарный диссеминированный - очень редкая форма туберкулеза кожи. 
Характеризуется появлением на лице мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика  или рассасываться без изъязвления. 
Туберкулид Левандовского розацеаподобный представлет собой форму туберкулеза кожи, сходную с диссеминированным милиарным туберкулезом лица, при которой на фоне розацеаподобных изменений кожи (эритема, телеангиэктазии) расположены розовато-коричневые узелки, иногда с пустулами в центре, подсыхающие в корочку, после отторжения которой остается рубчик. 
Реакция на туберкулин резко положительная. 
Туберкулез кожи милиарный острый - проявление общего милиарного. Характерно появление на лице, туловище, конечностях мелких остроконечных папул, несколько напоминающих папулы при папулонекротическом туберкулезе, но с более выраженным геморрагическим компонентом. 
В папулах часто  обнаруживают микобактерий. 
Туберкулез лихеноидный (lichen scrophulosorum, лишай золотушных) представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае. 
Заболевание поражает чаще кожу туловища, реже - конечностей и лица, высыпания склонны к группировке. 
Процесс разрешается  обычно без следа, туберкулиновые реакции  положительные; обычно сопровождает туберкулез других органов. 
Туберкулез милиарно-язвенный возникает вторично как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов при отсутствии иммунитета. 
Обычная локализация -слизистые оболочки естественных отверстий, окружающая их кожа. 
Высыпания представлены узелками размером с булавочную головку, которые превращаются в гнойнички, а затем в язвы с неровным и бугристым дном, обусловленным желтоватыми узелками, представляющими собой абсцессы - "зерна Треля". 
Все описанные формы  являются проявлением вторичного туберкулеза, поскольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом, чаще легочной локализации, о чем свидетельствуют определяемые при рентгенологическом исследовании очаги Гона, уплотнения легочной ткани, очаговые тени на фоне фиброзно измененного легочного рисунка. 
Туберкулез кожи первичный встречается очень редко, главным образом у детей грудного возраста. 
Представлен первичным  туберкулезным аффектом или первичным  туберкулезным шанкром. Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2-3 нед развиваются лимфангиит и регионарный лимфаденит, представляющие собой первичный туберкулезный комплекс. 
Течение. Туберкулез - заболевание, протекающее с обострениями и, нередко, с рецидивами в зимний и осенний периоды. 
Под обострением понимают появление новых элементов на коже во время лечения и в течение  первого года после него. 
Диагноз туберкулеза ставят по: 

данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больными), 
клинической картины, 
результатов туберкулиновых проб, 
гистологического и культурального исследований. 
Иногда прибегают к заражению лабораторных животных - морских свинок.

В диагностически сложных  случаях допустимо проведение пробного лечения. 
Дифференциальный диагноз проводят с: 

ангиитами кожи, 
раком кожи, 
бугорковым сифилидом, 
лейшманиозом, 
глубокими микозами, 
лепрой.

Лечение: 

туберкулостатическая химиотерапия, 
средства, направленные на повышение иммунной зашиты, 
нормализация обменных нарушений, 
витаминотерапия (особенно витамины группы В).

Необходимо учитывать  устойчивость микобактерий к туберкулостатикам. 

В дерматологической практике лечение обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда к этому добавляют пиразинамид или тиацетазон. 
Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК.

Основной курс длится в среднем 10-12 мес. 
После основного  курса проводится противорецидивное  лечение. 
Диспансерное  наблюдение в течение 5 лет. 
Туберкулез  кожи встречается во всех странах. Туберкулезные заболевания представляют собой весьма разнообразную клинически и морфологически группу заболеваний, различающихся и по исходу. Для большинства из них характерным является хроническое рецидивирующее течение. 
Этиология. Микобактерия — возбудитель туберкулеза — открыта Робертом Кохом в 1882 г. 
Туберкулезная микобактерия характеризуется большим  полиморфизмом и имеет различные  стадии развития: нитевидную, бациллярную, зернистую, фильтрующуюся. Она кислотоустойчива, грамположительна, длиной 2—4 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, не имеет капсулы и не образует спор. Для ее окрашивания применяют, метод Циля—Нильсена. Микобактерия туберкулеза — аэроб, растет на различных средах, в высохшей мокроте сохраняет жизнеспособность в течение нескольких недель. 5% раствор фенола, добавленный в равном объеме к мокроте, убивает ее лишь через 6 ч. 
Для человека имеют  патогенное значение три типа туберкулезной  микобактерии: человеческий (typus humanus), бычий (typus bovinus) и птичий (typus avium). В  очагах кожного туберкулеза наиболее часто обнаруживают микобактерии человеческого типа, реже (в 1/4—1 /5 случаев) — бычьего и крайне редко — птичьего. 
По сравнению  с другими формами туберкулеза (легких, костей) поражение кожи встречается  относительно редко. В странах с высоким материальным уровнем жизни населения, санитарной грамотностью, туберкулезные поражения кожи встречаются очень редко. Следует отметить, что первичный туберкулез кожи (первичный туберкулезный шанкр и острый милиарный туберкулез кожи) и раньше наблюдался крайне редко. Туберкулез кожи развивается, как правило, вторично у лиц, ранее (переболевших или болеющих в настоящее время туберкулезом других органов и систем организма. 
Патогенез. Механизм развития туберкулезных поражений кожи недостаточно изучен. Считают, что нормальная кожа является «неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий туберкулеза и только особые условия могут приводить к туберкулезному поражению кожи. Определенное значение придают гормональной дисфункции, состоянию нервной системы, витаминного баланса, расстройствам водно-минерального обмена. Большое значение имеют социальные факторы, к которым относятся условия быта, характер питания, производственные вредности. Могут иметь значение и климатические условия (например, недостаточность ультрафиолетовых лучей), а также общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина и др.), ослабляющие защитные реактивные силы организма. В патогенезе туберкулезных поражений кожи существенная роль принадлежит состоянию иммунитета и аллергии. Обилие в коже соединительнотканных элементов, ее многообразные защитные физиологические функции препятствуют развитию специфического процесса в коже, поэтому у больных с разнообразными проявлениями органного туберкулеза кожа часто остается интактной. 
Лишь вследствие комплексного сочетания нарушения  различных физиологических функций  кожи в совокупности со снижением иммунитета и развитием сенсибилизации возникает туберкулез кожи. При этом, как правило, увеличиваются вирулентность и аллергизирующая способность возбудителя. Чем слабее неспецифический иммунитет, тем активнее аллергизация. Специфическая сенсибилизация усугубляется парааллергическими феноменами и неспецифическими аллергизирующими воздействиями.