Системная красная волчанка

 

      Системная красная  волчанка (СКВ) — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

      Частота и распространенность. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что СКВ встречается чаще, чем предполагалось ранее, заболевает в разных регионах ежегодно 1 человек из 400—2000. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах. Отмечаются возрастные и расовые различия в частоте заболевания. Так, более 70% заболевают в возрасте 14—40 лет, а «пик» заболеваемости приходится на 14—25 лет.

      Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет, по данным разных исследовании, от 1:8 до 1:10, однако среди детей соотношение мальчиков и девочек составляет 1:3. В период между 13 и 30 годами почти 90% заболевших женского пола. Американские авторы отмечают увеличение частоты СКВ среди лиц черной расы, пуэрториканцев, китайцев.

Этиология, патогенез, классификация СКВ.

 

Этиология СКВ остается неясной, так как конкретный этиологический фактор, вызывающий болезнь, не установлен.  
 

• Имеется ряд  косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в  развитии патологического процесса. Установлено, например, что ведущая  роль в развитии СКВ у мышей  и собак принадлежит вирусам. Дополнительным доказательством возможного вирусного воздействия служит наличие лимфоцитотоксических антител у некоторых родственников, членов семьи больных СКВ, обслуживающего медицинского персонала. Однако попытки выделить вирус из тканей не увенчались успехом. В возникновении СКВ имеют значение генетические, эндокринные факторы, а также факторы окружающей среды.

 
 

• Влияние генетического  фактора на развитие СКВ подтверждается эпидемиологическими исследованиями. Показано не только увеличение частоты СКВ в семьях больных с этим заболеванием, но и повышение частоты других болезней соединительной ткани, а также различных иммунных нарушений у родственников [Беневоленская Л. И. и др., 1985]. Значение генетического фактора проявляется в большей частоте развития СКВ у монозиготных близнецов (69%) по сравнению с дизиготными (3%).

 
 

• Значение  гормонального фактора в развитии СКВ привлекает внимание уже с  самого начала изучения этого заболевания  хотя бы потому, что женщины заболевают значительно чаще, чем мужчины. Известно отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, что проявляется значительным ухудшением состояния больных в период беременности и непосредственно после родов. У женщин с СКВ повышена эстрогенная активность, а у мужчин обнаружено снижение содержания.

 
 

• Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует особо отметить ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и уже упомянутой вирусной инфекции, различных лекарственных препаратов. Полагают, что эти факторы оказывают влияние через различные звенья иммунной системы. Например, в эксперименте показано значительное изменение антигенности ДНК под воздействием ультрафиолетового облучения, когда начинают возникать антитела к ДНК. Подобное действие оказывают и бактериальные липополисахариды (потенциальные поликлональные активаторы В-клеток), вызывая образование циркулирующих иммунных комплексов и антител к одно и двуспиральной ДНК [Klippel J., Decker J., 1987].

 

      Таким образом, несмотря на активное изучение СКВ в течение последних десятилетий, не выявлено определенного агента, вызывающего это заболевание, и основной концепцией остается полиэтиологическая, когда любой из факторов начинает действовать под влиянием неблагоприятных условий. 
 

      Патогенез. Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ — это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки этой болезни, особенно поражение почек и ЦНС.

      В основе патологического процесса лежит дисфункция как Т, так и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия. Многочисленными исследованиями подтверждено значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов при СКВ.

      Патогенез СКВ можно представить как воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител В-лимфоцитами. Некоторые антитела могут оказывать прямое повреждающее действие на ткани, тогда как другие действуют через иммунорегуляцию Т-клеток, образование иммунных комплексов и активацию комплемента с образованием продуктов его распада, повреждающих ткани.

Клиническая картина

     Начало  болезни нередко характеризуется  слабостью, похуданием, нарушением трофики, повышением температуры тела. В последующем развивается полисиндромная картина с типичными признаками для каждого синдрома.

      Поражение кожи при СКВ весьма разнообразно и нередко имеет первостепенное диагностическое значение. Лишь у 10— 15% больных кожные изменения могут отсутствовать. У 20— 25% кожный синдром бывает начальным признаком болезни, у 60—70% больных он появляется на разных этапах заболевания.

      Для дискоидной красной волчанки (с чёткими очагами) характерны три кардинальных клинических симптома: эритема, гиперкератоз и атрофия. Очаги обычного для дискоидной волчанки вид: в центре — гладкий нежный белый атрофический рубец, далее к периферии зона гиперкератоза и инфильтрации, а снаружи — венчик гиперемии. Типична локализация на открытых участках кожи: лице (особенно на носу и щеках с образованием фигуры бабочки), ушных раковинах, шее. Нередко поражается волосистая часть головы и красная кайма губ. Возможно расположение очагов на слизистой оболочке полости рта, где они могут изъязвляться. При центральной эритеме Биетта (поверхностной форме красной волчанки) чешуйки и рубцовая атрофия отсутствуют. Очаги обычно располагаются на лице и часто имитируют фигуру бабочки.

      Высыпания на коже обычно не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, однако эрозивные  очаги на слизистой оболочке рта болезненны во время еды. Для кожной формы красной волчанки характерно многолетнее непрерывное течение с ухудшением весной и летом вследствие фотосенсибилизации. У больных СКВ часты трофические нарушения: общая сухость кожи, диффузное выпадение волос, деформация и ломкость ногтей. 

      При СКВ описано три типа телеангиэктазий (паукообразные расширения капилляров (аневризмы) появляются на лице, шее, плечах, то есть в области оттока верхней полой вены. При надавливании центр звездочки опорожняется, при снятии пальца вновь наполняется.):

      1) небольшие линейные телеангиэктазии  на заднем валике ногтевого  ложа и на участках предлежащей  кожи;

      2) неправильной формы, извитые на кончиках пальцев;

      3) в виде рассеянных пятен на ладонях и пальцах.  
 

      Поражение суставов и периартикулярных тканей.

      Артралгии встречаются почти у 100% больных. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При высокой активности болезни боли могут быть более стойкими, с развитием воспалительных явлений чаще всего в межфаланговых суставах кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставах, могут поражаться и другие суставы. Процесс обычно симметричный. Утренняя скованность и нарушение функции суставов в острую фазу болезни значительно выражены, но быстро уменьшаются при снижении активности процесса под влиянием адекватной терапии.

      При СКВ наблюдаются асептические некрозы костей (некроз костной ткани эпифизов, обычно головок длинных трубчатых костей и некоторых губчатых костей, обусловленный нарушением их кровоснабжения).). Особенно часто поражается головка бедренной кости, до 25% наблюдаемых случаев. Возможны множественные асептические некрозы с поражением костей запястья, коленного сустава, стопы. Образование асептического некроза костей может быть обусловлено как высокой активностью болезни, так и массивной кортикостероидной терапией.

      Миалгия наблюдается у 35—45% больных, но признаки очагового миозита довольно редки. У некоторых больных резко выраженная мышечная слабость требует дифференциации с дерматомиозитом.  

Поражение легких.

       Больных беспокоят боль в грудной  клетке, небольшой сухой кашель, одышка. Плеврит при волчанке  — важный диагностический признак,  так же как и подтянутая  диафрагма. 

Поражение легких при СКВ — проявление классического васкулита (Васкули́т - обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в болезненный процесс оказываются вовлечены несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов), хотя непосредственно легочный васкулит довольно редкая патология, встречается в небольшом проценте случаев.  

Поражение сердца и сосудов.

     Наиболее  часто при СКВ наблюдается перикардит (воспаление серозной оболочки сердца.). При длительном течении СКВ у больных с рецидивирующим (даже сухим) перикардитом развиваются массивные спайки. Для этой группы больных характерна даже вне обострения СКВ стойкая боль за грудиной, в боку, усиливающаяся при смехе, чиханье, длительно может выявляться шум трения перикарда.

      Из  сосудов при СКВ поражаются в  основном артерии среднего и мелкого  калибра. Степень и выраженность поражения сосудов варьируют Поражается и венозное звено. Поражение крупных сосудов при СКВ требует дополнительного изучения. 

      Поражение желудочно-кишечного  тракта при СКВ наблюдается почти в 50% случаев. В острый период болезни характерны жалобы на отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошноту, рвоту, изжогу, боль в различных отделах живота. При рентгенологическом исследовании вовлечение пищевода в процесс отмечают у 10—15% больных, наблюдают нарушение его моторики. При морфологическом исследовании нередко выявляют изъязвление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Описана ишемия стенки желудка или кишечника с перфорацией.

      Патология печени при СКВ проявляется от незначительного увеличения ее размеров до картины довольно тяжелого гепатита. При гистологическом исследовании печени отмечают полнокровие и застой в сосудах. Иногда выявляют артериит, приводящий к инфарктам печени, спонтанным разрывам, обусловливающим картину острого живота. 

      Поражение почек.

      Механизм  развития волчаночного нефрита отражает патогенез СКВ в целом. Это  классическое иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие поражение почек.

      Клиническая картина волчаночного поражения  почек крайне разнообразна — от персистирующей минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита, с отеками, почечной недостаточностью и гипертонией. Не удается выявить каких-либо признаков, свойственных только волчаночной нефропатии, хотя в некоторых случаях определенные особенности клинического течения нефрита позволяют заподозрить именно волчаночную природу поражения почек.

      В зависимости от тяжести клинической  картины, течения, прогноза выделяют несколько вариантов, требующих различного терапевтического подхода.

• Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит
• Нефрит с нефротическим синдромом
• Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом.
• Как отдельный вариант выделяют нефрит с минимальным мочевым синдромом