Шок

Порушення мозкового кровообігу та гіпоксія мозку, що виникають лише за значного зниження системного артеріального тиску (нижче за 10,64 кПа), зумовлюють збудження, а в деяких випадках і кому. Уражаються також інші внутрішні органи, зокрема органи травлення. У шлунку (інколи кишках) набрякає слизова оболонка, з'являються ерозії та виразки (наслідок дистрофічно-некротичного процесу), що іноді супроводжуються гострою кровотечею. Це так звані стресові виразки.

Патологоанатомічні зміни в організмі померлих від шоку неспецифічні. Відзначається блідість шкіри та внутрішніх органів, за винятком легень. У останніх спостерігаються повно-крів'я та набряк (за тривалого перебігу шоку). У венах мало крові і вона рідка. Капіляри та венули розширені (дила-товані) та переповнені. У серозній та слизовій оболонках черевної порожнини петехіальні крововиливи. В порожнинах тіла спостерігається значне збільшення кількості рідини. Під час розтину померлих від шоку через 48 год і більше завжди виявляють пневмонію.

КЛІНІКА ШОКУ

Для шоку характерні численні порушення функції систем та органів, насамперед нервової, серцево-судинної, дихальної та видільної. У початковій стадії (загрозливій), яку М.І. Пирогов називав еректильним шоком і яку рідко вдається спостерігати через її короткочасність, потерпілі занадто збуджені, галасують, швидко рухаються. У їхніх вчинках немає логічного зв'язку, вони не реагують на прохання.

Шкіра обличчя гіперемійована, ціа-нотична, дещо набрякла. За поведінкою вони нагадують людину в стані алкогольного сп'яніння. Пульс прискорений, але доброго наповнення, артеріальний тиск підвищений, дихання рискорене. Ця стадія спостерігається головним чином у пацієнтів з термічним опіком або електротравмою, тоді як у потерпілих з механічною травмою вона відсутня або ж дуже короткочасна. Цей стан у разі зволікання з медичною допомогою швидко переходить у свою протилежність — емоційного та рухового виснаження, що притаманне розвинутій фазі, чи стадії, шоку, який називається торпідним (лат. torpidus — заціпенілий, нечутливий). Він і є власне шоком у загальноприйнятому розумінні цього слова.

Класичний опис торпщного шоку зробив M.I. Пирогов: "З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев'язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не бере участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь помітний під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м'язів обличчя виявить ознаки відчуття. При закляклості нема ні судом, ні непритомності".

Отже, головними порушеннями у хворого в стані шоку є пригнічення ЦНС зі збереженням притомності та глибокі розлади кровообігу й дихання. Подальше вивчення проблеми шоку дозволило об'єктивізувати (виразити в математичних показниках) порушення функції різних систем та органів за цього стану та доповнити його клініку.

Постійними проявами шоку є гальмування психічної та моторної активності, відчуття страху, спрага, зниження артеріального тиску, прискорення пульсу зі зменшенням його наповнення, спадання поверхневих вен, зниження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри та холодний клейкий піт на лобі і скронях, зменшення діурезу (олігурія, аж до анурії). Центральний венозний тиск, серцевий викид та хвилинний б'єм серця, ОЦК, парціальний тиск кисню в артеріальній та венозній крові знижені. Периферичний опір судин, навпаки, збільшений. Різко підвищені рівні адреналіну та норадреналіну в крові, спазм малих судин у периферичних тканинах, зокрема в шкірі. Зміни в системі кровообігу послугували критерієм для оцінки ступеня тяжкості шоку. За більшістю класифікацій, у перебігу шоку виділяють 4 ступені:

І (легкий) — артеріальний тиск знижується до 100 мм рт.ст. (13,3 кПа), пульс прискорюється до 100 на Іхв, центральний венозний тиск у межах, що близькі до норми (4—10 см вод. ст.);

II (середній) — артеріальний тиск 90—80 мм рт.ст. (12—10,7 кПа), пульс 100—120 на 1 хв, центральний венозний тиск — 2—6 см вод.ст.;

Ill (тяжкий) — артеріальний тиск 80— 70 мм рт.ст. (10,7—9,1 кПа) і навіть  нижчий, пульс 140—160 на 1 хв, центральний венозний тиск — 0—2 см вод.ст.;

IV (дуже тяжкий, агонізуючий) — артеріальний  тиск нижчий за 50 мм рт.ст. (6,6 кПа) чи не визначається, пульс на периферичних артеріях зникає, промацується лише на сонній, центральний венозний тиск — нуль.

Існує багато схем (систем) прогнозування перебігу та кінцевих наслідків шоку, які грунтуються або лише на оцінці в балах анатомічних пошкоджень в організмі, або з урахуванням функціональних розладів та віку. Усі вони незручні, суб'єктивні і мають невелику практичну цінність. Найбільш прогностичне небезпечні множинні травми паренхіматозних органів, зокрема печінки й селезінки; травми одного з цих органів з пошкодженням кишечника або щцшлункової залози; травми органів таза з переломами його кісток; множинні переломи ребер та травми органів черевної порожнини; травматична ампутація стегна та обох гомілок тощо.

Для оцінки ступеня тяжкості шоку доцільно визначити коефіцієнт AUgo-ver—Burry, тобто відношення частоти пульсу до висоти систолічного артеріального тиску. В нормі цей коефіцієнт дорівнює 0,5 (60—70: 120—140). При

І (легкому) ступені шоку він дорівнює 1, а при тяжчих — 1,5—2 і більше. У І ступені шок (індекс Allgover—Burry становить 1) компенсований. Зміни ще оборотні. В усіх інших — декомпенсований.

Звичайно, таке складне явище, як шок, не може характеризуватися лише показниками порушення гемодина-міки. Тому треба зважати й на інші клінічні ознаки та симптоми, зокрема на загальний стан потерпілого, ступінь порушення ЦНС (пригнічення, наявність рефлексів) та функції дихання, температуру тіла, величину діурезу, колір шкіри та мікроциркуляцію в ній тощо. За тяжкої та дуже тяжкої форм шоку порушення ЦНС значні. При IV ступені шоку хворий, як правило, непритомний. Деякі автори вважають цей стан межею переходу шоку в колапс. Об'єм діурезу змінюється пропорційно до ступеня тяжкості шоку. Сечу збирають погодинно через уведений в сечовий міхур катетер (до ліквідації проявів шоку). При легкому та середньому ступенях шоку діурез становить менше ніж 20—30 мл на год. При III—IV він зменшується до 10—0 мл на 1 год. Температура тіла з наростанням проявів шоку знижується. Оцінку її проводять на підставі різниці температур у прямій кишці та в ділянці великого пальця ноги. При II—III ступені вона досягає 3—5 °С. Мікроциркуляцію клінічно оцінюють за показниками температури, ступенем збліднення шкіри та ступенем і швидкістю заповнення капілярів після натискування на шкіру пальцем (у нормі 2—3 с). У разі тяжких форм шоку наповнення капілярів дуже мале та повільне (10—20 с).

ДІАГНОСТИКА ШОКУ

Первинну діагностику шоку здійснюють за допомогою відносно простих досліджень, які дають загальну уяву про тяжкість стану потерпілого та є підставою для негайного вжиття терапевтичних заходів. Передусім це фізи-кальне обстеження хворого з оцінкою загального стану, функції мозку, дихання, температури тіла, кольору шкіри, пульсу, артеріального тиску, ЕКГ, визначенням рівня гемоглобіну, центрального венозного тиску та погодинного діурезу. Центральний венозний тиск визначають за допомогою введеного у верхню порожнисту вену катетера (шляхом пункції підключичної чи внутрішньої яремної вени за методом Селдінгера і фіксації його до шкіри), а погодинний діурез — через уведений у сечовий міхур катетер (у нормі величина діурезу за 1 год складає 40—60 мл). Центральний венозний тиск визначають у початковій стадії лікування шоку через кожні півгодини. За норму беруть 6—10 см вод. ст. Цих досліджень може бути досить у разі легкого та середньої тяжкості і навіть короткочасного неус-кладненого шоку (III ступінь). Проте після цього під час лікування хворого з тяжким шоком у великих хірургічних установах виконують і широку програму досліджень різних функцій організму. Зокрема, визначають хвилинний об'єм крові та ОЦК, гематокрит, здійснюють контроль за функціями легень, печінки, нирок, кислотно-ос-новним станом, станом згортання крові, рівнями електролітів та білків у плазмі, глюкози в крові, мікроцирку-ляцією тощо. Ці дослідження мають велике значення не тільки для оцінки стану хворого, тяжкості перебігу шоку, але й для обгрунтування кількісного та якісного об'єму терапії, насамперед ін-фузійної. Хвилинний об'єм крові (ХОК) визначають переважно неінва-зивними методами, наприклад, рео-кардіографічним чи за допомогою номограм. Але інколи доводиться вдаватися до інвазивних методів. Величина ХОК у стані спокою в нормі коливається від 3 до 6 л на 1 хв, у середньому вона становить 5 л. У разі ж навантаження організму цей показник досягає 12 л на 1 хв і навіть більше. Зараз частіше користуються так званим індексом ХОК, тобто відношенням ХОК до площі поверхні тіла людини (в середньому 1,7 м2), який складає 3—4 л/м',

ОЦК найточніше можна визначити за допомогою або кольорового методу (через 10 хв після внутрішньовенного введення Т-1824 — визначають його

180

концентрацію калориметричним методом), або введення радіоактивного альбуміну, міченого131!, після попередньої блокади щитовидної залози препаратами йоду.

Треба зазначити, що ОЦК є дуже варіабельним показником. Нормальним вважається ОЦК 2,4 л/м у чоловіків та 2,8 л/м у жінок. Показник ОЦК порівнюють з розрахунковими величинами ОЦК у нормі, які визначають за ідеальною масою тіла за формулою Лорен-ца та розрахунковими таблицями.

На практиці для визначення ОЦК часто користуються або спрощеними формулами, зокрема на підставі показників гематокриту чи гематокриту та гемоглобіну (ефективного рівня 0^ досягають у разі транспорту НЬ не менше ніж 400 г/хв), або за допомогою вивчення системного транспорту кисню чи концентрації гемоглобіну в крові (в середньому — 100 г/л).

Контроль за функцією легенів у стані шоку здійснюють шляхом дослідження газів у крові (парціального тиску кисню в артеріальній крові), використання рентгенологічних методів (накопичення рідини в легенях на рентгенограмах дає плямисте зображення) тощо. За нормальної функції нирок виділяється сечі не менше ніж ЗО мл на 1 год. Олігурія та високий рівень натрію в сечі свідчать про порушення капілярного кровотоку та ураження канальців нирок.

Специфічних тестів для вивчення функції печінки немає. Визначають нміст печінкових ферментів (ГПТ, ЛДГ, ГЩТ) та рівень лактату, які підвищуються внаслідок гіпоксії, а також досліджують фактори згортання крові. Контроль за системою згортання крові на першому етапі може бути обмежений малим обсягом тестів. Зокрема, визначають кількість тромбоцитів, протромбіновий індекс за методом Квіка та парціальний тромбоплас-тиноний час. Мікроциркуляцію оцінюють за станом шкіри, зокрема за її кольором та температурою (температуру цимірюють на великому пальці ноги).

Метаболічні порушення в кінцевій стадії залежать від споживання клітинами кисню та енергії. Важливим наслідком клітинної гіпоксії є накопичення іонів Н та лактату. Про функціональні порушення метаболізму свідчать критичне зменшення споживання кисню і розвиток ацидозу з гіперлактате-мією, зумовленою гіпоксією.

Кислотно-основний стан визначають за допомогою дослідження артеріальної крові. У нормі рівень стандартного натрію гідрокарбонату складає 22—25 ммоль/л, а дефіцит його становить від —3 до +3. Дефіцит понад 5 ммоль/л свідчить про метаболічний ацидоз. Біохімічні дослідження спрямовані на визначення вмісту електролітів, глюкози, загального білка тощо.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ШОКУ

Доля потерпілого великою мірою залежить від своєчасності та якості подання йому медичної допомоги, починаючи з догоспітальної. Найпершими заходами повинні бути припинення дії травмівного чинника, контроль за про- , хідністю дихальних шляхів, зупинка зовнішньої кровотечі тимчасовими методами, транспортна іммобілізація ділянки перелому (переломів) кісток та забезпечення захисту від впливу несприятливих умов. Холодної пори року потерпілого слід перенести в тепле приміщення. Влітку його також треба зігрівати, даючи теплі напої (чай, каву), якщо нема підозри на ушкодження травного каналу. Слід негайно внутрішньовенне ввести знеболювальні засоби, бажано не опіати (їх у разі пошкодження органів черевної порожнини взагалі давати забороняють). При шоку II—IV ступеня в машині "швидкої допомоги" розпочинають інфузійну терапію, вводять протишокові препарати (реополіглюкін, поліглюкін, реоглю-ман тощо) або розчини Рінгсра—Локка чи глюкози, лактату натрію, а також засоби симптоматичної дії (серцеві, гідрокортизон, аскорбінова кислота). Потерпілого перевозять у найближче хірургічне відділення. Якщо він непритомний, треба покласти його набік, аби запобігти асфіксії у разі блювання.

У хірургічному відділенні після визначення частоти серцевих скорочень, артеріального тиску розпочинають чи продовжують інфузійну терапію, основу якої складають плазмозамісні розчини і яка спрямована на збільшення ОЦК (плазми) та поліпшення тканинної пер-фузії.

Обсяг терапії первинно визначають за клінічними, зокрема гемодинаміч-ними, показниками. Спочатку розчини вводять переважно в ліктьову вену (не менше ніж 1 л за перші 15 хв). У цей же час катетеризують верхню порожнисту вену (шляхом пункції переважно підключичної вени) для визначення центрального венозного тиску, а також сечовий міхур (з метою вимірювання погодинного діурезу). Для виявлення інших порушень, зокрема пошкодження внутрішніх органів, особливо черевних, та внутрішньої кровотечі, застосовують фізикальні та лабораторно-інструментальні методи (дослідження "другого кола"). Залежно від результатів цих досліджень проводять корекцію порушених функцій.

Досвід засвідчує, що загальний обсяг засобів для інфузійно-трансфузій-ної терапії визначається ступенем шоку і в середньому складає: при І ступені — від 0,5 до 1 л; при II — від 1,5 до 2 л;

при III — від 2,5 до 3,5 л; при Г/ — від 4 до 5 л. Якщо крововтрата перевищує 20 % ОЦК (або у разі зниження гематокриту до ЗО % та рівня гемоглобіну до 120 г/л), потерпілому вливають кров — одну третину від загального об'єму інфузованих засобів. Звичайно при І стадії шоку кров не вливають. У разі внутрішньої кровотечі, насамперед внутрішньочеревної, з метою боротьби з шоком (травматично-геморагічним) вдаються до негайного оперативного втручання (аби зупинити кровотечу) з одночасним переливанням крові. Якщо кровотеча в черевну порожнину зумовлена травмою печшки, селезінки чи мезентеріальних с^рин брижі кишечника без порушення його цілості, кров з черевної порожнини забирають, фільтрують і реінфузують (якщо рівень вільного гемоглобіну в плазмі не перевищує 0,5 % та з моменту травми минуло не більше ніж 8 год).