Острый диффузный гломерулонефрит

Острый диффузный гломерулонефрит.

Определение. Острый диффузный гломерулонефрит – двустороннее воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клуюочков, вовлечением канальцев и межуточной ткани. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Важное значение имеет предшествующее переохлаждение организма,  вирусная инфекция, ангина. При наличии хронической стрептококковой инфекции токсины стрептококка, повреждая структуру базальной мембраны капилляров клубочков, вызывают выработку аутоантител иммуноглобулинов классов М и G. Под влиянием разрешающего фактора( переохлождение, ангина, ОРЗ) происходит аллергическая бурная реакция с оброзованием иммунных комплексов, которые, осаждаясь на базальной мембране клубочков, вызывают ее повреждение.

Клиника. Зависит от формы болезни ( классическая- мочевой синдром, нефротический отек, артериальная гипертония; бисиндромная- мочевой синдром в сочетании с нефротическим синдромом или с артериальной гипертонией; моносиндромная- изолированный мочевой или нефротический синдром), осложнений ( ОПН, острая почечная гипертензионная энцефалопатия, острая сердечная недостаточность). Отмечается также форма быстро прогрессирующего гломерулонефрита.

Симптомы болезни появляются обычно через 1-2 недели ( до месяца) после перенесенного простудного заболевания( ангина, обострение хронического тонзиллита,  ОРЗ, пневмония, корь, ветрянная оспа) или переохлаждения. В начале острого циклического течения болезни появляются головная боль, нарастающие боли в пояснице, отеки лица, век по утрам, повышение температуры тела, тошнота, рвота, олигурия,  моча цвета « мясных помоев, одышка, сердцебиение, туман перед глазами, кровохарканье, брадикардия, артериальная гипертония, повышенная мышечная и психическая возбудимость, бессоница. Лицо у больных отечное, одутловатое, большие отеки в области глаз. Тоны сердца приглушены или глухи, АД в пределах 140-160/90-110 мм.рт.ст. или выше. Снижается АГ сравнительно быстро. Высокая и стабильная АГ свидетельствует переходев хроническое течение болезни. В ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови: СРБ ++ или +++, увилечение фибриногена, титра АСЛ-О, калия, креатинина, остаточного азота, мочевины. ОАМ: протеинурия, макро и микрогематурия, цилиндрурия.

Имеются формы острого диффузного гломерулонефрита со стертыми клиническими признаками. Жалобы незначительные, отмечается небольшая пастозность лица, припухлость под глазами. Артериальное давление в пределах верхней границы нормы, может быть короткое незначительное его повышение. Мочево2й синдром малоинформативен. Однако больные при подтверждении диагноза должны пройти курс стационарного лечения и соблюдать строгий режим и диету.

Прогноз чаще всего благоприятен. У 70% больных наступает выздоровление в период до 1 года. При нарушениях двигательного режимв, диеты и раннего прекращения медикоментозного лечения острый диффузный гломерулонефрит переходит в хронический. Признаки перехода в хроническую форму олезни диагностируют нередко случайно, они варьирует от обнаружившихся изменений в анализе мочи до наличия нефротического синдрома и ХПН. При воздействии неблагоприятных факторов острое циклическое течение болезни может приобрести злокачественное течение с быстрым развитием почечной недостаточности.

Сестринский диагноз: отеки на лице, боль в пояснице, гиперемия, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, слабость, плохой аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима( обычно строгий постельный) и режима питания( низкобелковая диета) и режима питания (низкобелковая диета); мероприятия по личной гигиене ( уход за полостью рта, кожей, слизистых, половыми органами), четкое и своевременное выполнение назначений врача: своевременное и правильное прием больными лекарственных прпаратов и контроль поочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДД, Рs, массы тела и велечины суточного диуреза; подготовка пациентов к лабораторным и функциональным методом исследования функций почек. Также она проводит беседы о значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты для эффективного лечения; обучению больных контролю ЧДД, пульса, АД. Методике сбора мочи по Зимницкому.

Режим назначается строгий постельный в среднем на 3-4 недели до полного или почти полного исчезновения отеков, артериальной гипертонии, альбуминурии, гематурии. Постельный режим способствует благоприятному течению болезни. В течении первых одного-двух дней болезни назначается полный голод. Это ведет к быстрому снижению АГ, обильному диурезу, что предупреждает развитие отека мозга. На второй-третий день назначается разгрузочная диета( яблочная, сахарная, рисовая) с уменьшением приема животного белка до 40-50 г/сут. С ограничением соли до 2 г/сут., которая выдается больному на руки. Прием жидкости не должен превышать ее выведение. Исключаются продукты богатые калием( фруктовые и овощные соки, курога, изюм, чернослив). Через 2-3 дня больной переводится на диету № 7б-7. Пища приготавливается без соли, а соль выдается на руки. Уделяется внимание состоянию кожи, так как отеки способствуют быстрому появлению пролежней. Тщательно контролируется двигательный режим, суточный диурез, цвет мочи, температура окружающего воздуха; обеспечивается тепло на область поясницы.

Учитывая стрептококковую этиологию, всем больным с первых дней лечения проводится антибактериальная терапия. В первые 10 дней вводится пенициллин в адекватных дозах. Исключаются нефротические антибиотики( стрептомицин, несомицин, мономицин), сульфониламиды, уросептики (нитрофураны, неграм).

Одновременно назначаются десенсибилизирующие препараты курсами по 10 дней, дезагреганты( ацетилсалициловая кислота, курантил); антикоагуллянты (пелентан, гепарин), НПВС( бруфен, индометоцин). При отеках пациенты принимают салуретики( гипотиазид) утром натощак. При гипертонической формк назначаются антигипертензивные препараты, короткого, быстрого действия. При отеках и затянувшимся течении болезни назначаются кортикостероиды( преднизалон 60/100мг/сут.), препараты аминохинолинового ряда( делагил, резохин), которые принимаются в течении 6 мес и более. При стойком нефротическом синдроме в лечение включаются цитостатики. Длительность терапии составляет 3-6 и более месяцев. При нефротическом синдроме и тяжелом  течении проводится 4- компонентная терапия в сочетании цитостатика, преднизалона, антикоагулянта, антиагреганта. Терапия глюкокартикоидами или цитостатиками при быстром прогрессирующем гломерулонефрите замедляет прогрессирование заболевания. Одновременно пациенты получают витамины А, группы В, Е. Витамин С принимается до 1г/сут. Также проводится физиотерапия( сухое тепло на область  почек).

По показании может быть проведен гемодиализ и трансплантация почек.

После выписки пациента находятся на амбулаторном лечении в течении до 4 мес.( с момента начала заболевания, даже при благоприятном течении болезни).

Исход: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит или быстро прогрессирующий гломерулонефрит с сомнительным исходом.

Обучение:

1 Пациент должен знать, острый диффузный гломерулонефрит- заболевание с неопределенным индивидуальным прогнозом. Наряду со случаями полного излечения часто наблюдаются случаи перехода в хроническую форму с развитием уремии.

2 Постельный режим должен соблюдаться  до полной ликвидации всех  экстраренальных симптомов, при изолированном мочевом синдроме он составляет не менее 2 недель. После выписки дневной отдых с пребыванием в постеле не менее 1.5-2 ч.

3 При развернутой и нефротической форме прием жидкости ограничивается на 5-6 дней до величины диуреза плюс 400-500 мл. Ограничение пищевой соли до 2-3 г/сут. Которая выдается на руки.

4 Диета рисовая, рисовая-картофельная, картофельно-яблочная, в течении 6-12 дней. Затем в течении 1-2 мес.- стандартная диета.

5 Ограничение физической активности  сохраняется до 1 года после выписки.

Проблемно - ситуационная задача.

Пациент Ф. 25 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит, нефротическая форма. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в области поясницы, отеки на лице по ночам, плохой сон.

Обьективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое. ЧДД 20 в минуту. Пульс 92 в мин., ритмичный. АД 150/100 мм.рт.ст. Жиивот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Задания:

1 Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблему пациента.

2 Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивациями.

Эталон ответов:

1 Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать. Проблемы настоящие: слабость, одышка, головная боль, тошнота, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам, плохой сон. Потенциальная: риск развития ОПН. Приоритетная проблема: отеки на лице по утрам.

2 Краткосрочна цель:  пациент  отметит уменьшение отеков к  концу 7 дня. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие отеков к моменту выписки.

Сестринские вмешательства.

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1 Обеспечить строгий постельный режим.	Для эффективного лечения, для улучшения почечного кровотока.
2 Обеспечить соблюдение щадящей  диеты( ограничение соли до 1.5-2.5 г в сутки и жидкости( колличество суточной мочи+ 400 мл). Диета обогащенная витаминами. Один разгрузочный день в неделю.	Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма.
3 Обеспечить определение водного баланса.	С целью контроля водного баланса.
4 Обеспечить взвешивание 1 раз в три дня.	Для выявления скрытых отеков.
5 Обеспечить уход за кожей, слизистыми.	Профилактика пролежней, вторичной инфекции.
6 Обеспечить контроль физиологических отправлений.	Контроль состояния.
7 Обеспечить наблюдение за состоянием( пульс, АД, ЧДД).	Для динамического наблюдения и проведения терапии в случае возникновения осложнений.
8 Обучить распозновать признаки ухудшения: уменьшение выделения мочи, увиличении мыссы тела, затруднение дыхания.	Для своевременного оказания неоходимой медицинской помощи.
9 Обеспечить прием лекарственных препаратов.	Для эффективного лечения.
10 Провести беседы: о необходимости соблюдения щадящей диеты, двигательного режима.	Для психологической поддержки.

 

Оценка: к 7 дню лечения пациент отметил отсутствие отеков, улучшение самочувствия, демонстрирует знания о необходимости соблюдения режима и диеты. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная:  формирование навыков ЗОЖ, исключение вредных привычек, рациональное питание, соннация очагов хранической инфекции. Вторичные:  диспансерное наблюдение, ограничение физического труда, физикальное. Лабораторное исследование 1-4 раза в год, сонация хронических очагов инфекций, профилактические общеукрепляющие лечение 2 раза в год.