Особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенным ребенком

Содержание

 

 

Введение…………………………………………………………………………...3

1.Особенности здоровья  недоношенных детей…………………………………5

2.Особенности ухода за недоношенными новорожденными……………….10

2.2. Уход за ребенком в кувезе………………………………………………….14

Заключение…………………………………………………………………….....22

Список литературы……………………………….……………………………..23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела, как правило, в очень тяжелом состоянии и с максимальным риском развития всех возможных осложнений, связанных с недоношенностью. Их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма .

В России частота рождения недоношенных детей колеблется от 4 до 16 %, с низкой массой тела – 0,2–0,3 %, с очень низкой – 0,13–0,48 %, с массой тела менее 1000 г – 0,3 % . Кажущийся небольшим процент недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г формирует основную часть структуры перинатальной смертности – 50–70 %. Однако среди выживших детей высок удельный вес инвалидности: детского церебрального паралича, слепоты, глухоты, умственной недостаточности .

Но исходы у таких детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась первичная реанимационная помощь, выхаживание на первом и втором этапах, а также реабилитация на ранних сроках развития. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях, отсутствует обоснованное планирование профилактических мероприятий, что требует глубокого изучения состояния здоровья глубоко недоношенных младенцев для оптимизации системы реабилитации и совершенствования медицинского обслуживания данной категории детей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Особенности здоровья недоношенных детей

 

 

Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель и с весом менее 2500 г. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст матери, предшествующие аборты, патологическое нетипичное течение беременности, болезни, физическая и психическая травмы, никотин и алкоголь.

Недоношенные дети имеют отличительные внешние признаки. Недоношенный ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмичное. Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическая желтуха кожных покровов может затягиваться до 3-4 неделе жизни, вместо 1 недели. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее. У недоношенных детей нередко на 1-2 неделе жизни появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы тела после рождения. Недоношенный ребенок «худеет» на 5-15% от массы при рождении в отличии от доношенного, который теряет в весе только до 5-8%. Восстанавливается масса у недоношенного позднее 1 недели жизни, только ко 2-3 неделе вес достигает значения при рождении. Причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, то есть не только от срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия пороков развития. Глубоко недоношенные дети и с заболеваниями за 3-4 недели жизни могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени.

Если ребенок родился в период беременности 28-37 недель, его масса  тела составляет  1 — 2, 5 килограмма, ростом от 35 до 46 сантиметров, он считается недоношенным.  В ряде случаев и у доношенных детей наблюдается масса тела ниже 2,5 килограмм, это чаще всего наблюдается у детей из двоен, при пороках развития, при  наличии  внутриутробных заболеваний, у рожденных от курящих и употребляющих алкоголь матерей. В таких случаях речь идет о развитии внутриутробного развития. Дети, рожденные с массой тела менее 2, 5 килограмм и ростом менее 46 сантиметров, независимо от срока беременности, считаются недоношенными.

 

Ребёнок в зависимости от своего состояния находится в специально предназначенном кувезе (инкубаторе). Конструкция кувеза позволяет сознать внутри него подходящий недоношенному малышу микроклимат. Температура выставляется в зависимости от степени недоношенности ребёнка, также обязательно регулируют и влажность воздуха. Кувез позволяет наблюдать за состоянием ребёнка и проводить многие манипуляции, не вынимая его из него. Срок нахождения малыша также зависит от массы тела ребёнка, далее ребёнка переводят в открытый кувез, а потом переводят в специализированное отделение.

                            

                   Выделяют четыре степени недоношенности

                 (в зависимости от гестационного возраста

                     и массы тела при рождении ребенка)

Степень недоношенности	Масса тела ребенка	Гестационный возраст
I степень	2,500-2000г	37 – 35 недель
II степень	2000-1500г	34-32 недели
IIIстепень	1500-1000г	31-29 недель
IV степень	Менее 1000	28-22 недели

 

 

Чем меньше гестационный возраст, тем более значительно выражены признаки недоношенности. Длыя оценки состояния ребенка, тпомимо гестационного возраста и массы тела, необходимо учитывать и другие признаки недоношенности. Внешний вид недоношенного ребенка отличается от доношенного непропорциональным телосложением, значительным преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно большим туловищем, короткими шеей и ногами.

Основные признаки недоношенности:

• кожные покровы красного цвета, тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком(лануго).
• Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок – кожа приобретает контрастно-розовый цвет.
• Кости черепа податливы, открыт большой,  малый и боковые роднички.
• Ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют
• Живот распластанный «лягушачий»
• Ушные раковины мягкие – хрящ в них еще не сформирован, тесно прижаты к голове
• Ногти не доходят до края фаланг пальцев,
• Пупочное кольцо расположено в нижней трети живота.
• Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими ,клитор увеличен, половая щель зияет, а у мальчиков яички не опущены в мошонку, находятся в паховых каналах или в брюшной полости.

Анатомо-физиологические особенности органов и систем недоношенного ребенка:

Со стороны центральной нервной системы: снижение или отсутствие сосательных,глотательних и других физиологических рефлексов(Моро, Бауэра, Робинсона и пр.), не координированные движения конечностей

Типичные проблемы со здоровьем у недоношенных детей

Остановка дыхания во сне (апноэ): это означает, что малыш, возможно, во сне переживает период остановки дыхания, когда сердцебиение замедляется, а кожа слегка синеет

Дыхательная недостаточность: у недоношенных детей часто затруднено дыхание по причине неразвитости легких. Так же отмечается возможность возникновения анемий, гипербилирубинемий и риска занесения инфекций.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Особенности ухода за недоношенными новорожденными

 

Уход за ребенком в кувезе

Кувез предназначен для выхаживания и лечения недоношенных детей 2-4-й степени, а также новорожденных в тяжёлом состоянии. Срок пребывания ребёнка в кувезе зависит от массы тела при рождении, его зрелости и тяжести состояния. Особое значение   придается   созданию   лечебно-охранительного режима. Особое внимание уделяют детям с массой тела ниже 1000г. В инкубатор ребенка помещают на меховой матрац. Для дополнительного обогрева на инкубатор устанавливают солэер. При необходимости используют другие дополнительные методы согревания. Колебания температуры тела допускают в пределах 36.5-37,2 °С. Взвешивание проводят 1 раз в три дня. ЭКГ-монитор слежения не подключают (присоединяют только пульсоксиметр). Внутримышечные инъекции не назначаются. Всю поверхность тела 1 раз в сутки обрабатывают жидким масляным раствором для ухода за детской кожей. Извлекают ребенка из инкубатора только по назначению врача.

  Первыми инкубаторами, которые начали применяться в нашей стране, были «Асепта» производства ГДР и «Хирана» (бочка) из Чехословакии. Конструкция этих инкубаторов была несовершенной. При обслуживании в них детей приходилось периодически открывать верх инкубатора, что нарушало герметизацию и затрудняло регулировку температуры. Поэтому эти инкубаторы сейчас в основном используются как кровати-грелки. 
В настоящее время применяют более современные инкубаторы: «Инка» (Чехословакия) и «Медикор» (Венгрия). Они состоят из металлического корпуса, установленного на каталке, специального электрооборудования и прозрачного колпака большого размера. С помощью регуляторов можно изменять температуру и влажность внутри инкубатора и создавать там определенную концентрацию кислорода. При необходимости «Инкой» и «Медикором» можно пользоваться и при отключенной подаче кислорода, так как при соответствующем переключении происходит всасывание в инкубатор окружающего воздуха.

Рисунок 1. Инкубатор Baby NEST I-plus

Ребенок лежит в инкубаторе обнаженным и сквозь прозрачные стенки хорошо виден со всех сторон. Это позволяет персоналу фиксировать малейшие изменения в состоянии ребенка (одышка, цианоз, метеоризм и т. д.) и вовремя принимать необходимые меры. Доступ к ребенку осуществляется через окна, расположенные в боковых стенках инкубатора. При перегревании кувеза или отключении тока автоматически включается звуковой сигнал.

Перед использованием инкубатор должен быть хорошо проветрен и тщательно протерт 0,5% раствором хлорамина. Микробная загрязненность инкубатора резко возрастает, начиная с 4—5-го дня эксплуатации, поэтому через каждые 3—4 дня инкубатор подлежит повторной дезинфекции, а ребенок перекладывается в другой, вымытый и проветренный.

Температура в инкубаторе колеблется в пределах 32—36° С и зависит от веса, возраста и индивидуальных особенностей ребенка. Нормальная температура ребенка и отсутствие холодных конечностей свидетельствуют о том, что температура внутри инкубатора в данный момент является оптимальной.

Влажность воздуха в инкубаторе для ребенка первого дня жизни должна соответствовать 80—90% с постепенным снижением в последующие дни до 60%.

При подключении в инкубатор кислорода длительность его применения и дозировка зависят от состояния ребенка. Концентрация кислорода в инкубаторе не должна превышать 38%, так как более высокое содержание его может привести к тяжелому осложнению—ретролентальной фиброплазии (отслоение сетчатки с последующей потерей зрения).

Палатная сестра должна уметь хорошо производить включение и регулировку инкубатора. При нахождении в инкубаторе ребенка сестра периодически следит за показаниями термометра, гигрометра и дозиметра кислорода и в случае необходимости проводит соответствующую регулировку. Весь уход за ребенком осуществляется непосредственно в инкубаторе. Через боковые окна можно, не поднимая крышку инкубатора, кормить ребенка, делать ему инъекции и другие манипуляции, проводить утренний туалет. Подкладные пеленки вынимаются через большое окно в задней стенке инкубатора.

Длительность пребывания в инкубаторе зависит от состояния ребенка. Длительное пребывание недоношенного ребенка в кувезе нежелательно (не больше 7—10 дней для детей с весом до 1200 г) ,как только ребенок адаптировался к внеутробной жизни и у него прекратились частые приступы асфиксии его следует переложить в открытый кувез. Не нужно забывать, что инкубатор может явиться источником инфицирования ребенка. 
Несмотря на тщательную дезинфекцию и проветривание инкубаторов, патогенные микробы могут сохраняться в труднодоступных для дезинфекции местах (трубки, через которые всасывается воздух), а высокая температура и влажность в инкубаторе способствовать их размножению. Указания на заражение недоношенных детей, которые выхаживались в инкубаторе (гнойные менингиты, флегмонозные подчелюстные лимфадениты) . 

Температурный режим для каждого новорожденного устанавливается индивидуально. При этом врач основывается на таких факторах, как степень охлаждения, возраст, вес ребенка, особенности организма, температура воздуха в помещении.

В кувез для новорожденных иногда помещают малышей, укутанных в пеленку. Причиной тому является очень маленький вес – менее 1000г. В таких случаях пеленки предварительно подогревают, а в кувезе устанавливают температуру воздуха, равную 40-45 градусам. Далее температурный режим подбирается в зависимости от состояния ребенка. К примеру, в случае если температура тела малыша поднимается до 37 градусов и выше, необходимо выключить верхний обогреватель и снизить температуру в кувезе до оптимального уровня, как правило, оптимальный уровень приходится на отметке между 30 и 38 градусами.

Алгоритм действий:

 Цель: сохранение жизни ребёнку.

Показания: 1)    недоношенность 2-4-й степени; 2)    тяжёлое состояние новорожденного.

Осложнения: перегревание; инфицирование.

Оснащение рабочего места: 1)    кувез; 2)    стерильные пелёнки. 

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

Вымыть и просушить руки.

Установить инкубатор на рабочее место на расстоянии не ближе 1м от стен и окна. Фиксировать его положение тормозными   педалями.

Проверить его исправность перед использованием инкубатора.

Застелить матрац инкубатора фланелевой пеленкой. На 
нее положить две хлопчатобумажные пеленки в 6-8 сложений в виде квадрата под голову и тазовую область ребенка. В середину

пеленки, используемой под тазовой областью, вложить подкладочную клеенку. При применении валика или головного кольца покрыть их пеленкой.