Лекция по "Медицине"

Предупреждения

В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.

Грубой ошибкой  является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки.

Дозировка

Взрослые  и дети

Парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Новорожденные

Парентерально - 5-7,5 мг/кг/сут в 2-3 введения.

Формы выпуска

Флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора для инъекций; ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл); 0,1% мазь.

 

ТОБРАМИЦИН

Небцин, Бруламицин

По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки, однако в большинстве случаев отмечается ко-резистентность к обоим препаратам. Не действует на энтерококки. Менее нефротоксичен.

Показания

• Нозокомиальная пневмония.
• Инфекции МВП.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Сепсис (в сочетании с β-лактамами).

Дозировка

Взрослые  и дети

Парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Формы выпуска

Ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).

 

НЕТИЛМИЦИН

Нетромицин

Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью.

Показания

• Нозокомиальная пневмония.
• Инфекции МВП.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Бактериальный эндокардит (в сочетании с цефтриаксоном).
• Сепсис (в сочетании с β-лактамами).

Дозировка

Взрослые  и дети

Парентерально - 4-6,5 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Формы выпуска

Раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г нетилмицина.

 

АМИКАЦИН

Амикин

Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе P.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки.

По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.

Показания

Используется для лечения  инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.

• Нозокомиальная пневмония.
• Инфекции МВП.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Сепсис (в сочетании с β-лактамами).
• Туберкулёз (препарат II ряда).

Дозировка

Взрослые  и дети

Парентерально - 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения.

Формы выпуска

Раствор в ампулах, содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина.

ХИНОЛОНЫ / ФТОРХИНОЛОНЫ

Первые препараты этой группы, прежде всего налидиксовая кислота, в течение многих лет применялись только при инфекциях МВП. Но после получения фторхинолонов стало очевидно, что они могут иметь большое значение и при лечении системных бактериальных инфекций. В последние годы это наиболее динамично развивающаяся группа антибиотиков.

Хинолоны делятся на четыре поколения (табл. 6). Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), в связи с этим потеряли свое значение такие нефторированные хинолоны, как оксолиновая кислота и пипемидовая кислоты.

Таблица 6. Классификация хинолонов

(По Quintilliani R. и соавт., 1999)

I поколение - нефторированные	II поколение - «грамотрицательные»	III поколение - «респираторные»	IV поколение - «респираторные»+  «антианаэробные»
Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота	Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин	Спарфлоксацин Левофлоксацин	Моксифлоксацин

ХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

НАЛИДИКСОВАЯ  КИСЛОТА

Невиграмон, Неграм

Спектр активности

Грам(-) палочки:

E.coli, шигеллы, сальмонеллы, протеи, клебсиеллы.  Синегнойная палочка, грамположительные кокки и анаэробы устойчивы.

 

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно натощак, но при этом хуже переносится. Высокие концентрации создаются  только в моче. При щелочной реакции  мочи антимикробный эффект усиливается. T_1/2 - 1-1,5 ч.

Нежелательные реакции

• Диспептические расстройства.
• Цитопении.
• Гемолитическая анемия (редко).
• Возбуждение ЦНС (понижение судорожного порога).
• Холестаз.

Лекарственные взаимодействия

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко снижается эффект.

Показания

• Инфекции МВП у детей: преимущественно цистит, противорецидивная терапия хронического пиелонефрита.
• Шигеллез у детей.

У взрослых при этих заболеваниях лучше применять фторхинолоны.

Предупреждение

Ввиду того, что в ткани почек  создается низкая концентрация препарата, его не рекомендуется применять  при остром пиелонефрите.

Противопоказания

• Почечная недостаточность.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-1,0 г каждые 6 ч после еды.

Формы выпуска

Таблетки и капсулы по 0,5 г.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Препараты этой группы имеют ряд  значительных преимуществ перед хинолонами I поколения.

По  фармакодинамике:

• более широкий спектр активности, включающий:
• стафилококки (в том числе PRSA);
• грамотрицательные кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis);
• грамположительные палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы);
• грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные (E.coli, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P.aeruginosa, а также кампилобактеры.
• отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.) активны против M.tuberculosis;
• действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (легионеллы).

По  фармакокинетике:

• создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от времени приёма пищи;
• хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;
• имеют длительный Т_1/2, назначаются 1-2 раза в день.

По  переносимости:

• нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;
• могут быть использованы при почечной недостаточности.

Микробиологические особенности  хинолонов II поколения:

• малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмокок), энтерококки, хламидии, микоплазмы;
• не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Микробиологические особенности  хинолонов III поколения:

• обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).

Микробиологические особенности  хинолонов IV поколения:

• по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений;
• обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.

Особенности нежелательных реакций  фторхинолонов (класс-эффекты):

• торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям;
• в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие желудочковых аритмий;
• фотодерматиты.

Лекарственные взаимодействия

Всасывание фторхинолонов в ЖКТ резко ухудшается при одновременном приеме антацидов, сукральфата, препаратов, содержащих катионы Ca, Mg, Al, Fe, Zn.

Фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин) могут ингибировать метаболизм теофиллина в печени и повышать его концентрацию в крови.

При сочетании с НПВС возрастает риск нейротоксичности, вплоть до развития судорог.

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

ЦИПРОФЛОКСАЦИН

Ципробай, Ципринол

Является «золотым стандартом»  среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. T_1/2 - 4-6 ч.

Спектр активности, лекарственные  взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Сепсис.
• Гонорея.
• Туберкулёз (препарат II ряда).
• Сибирская язва (лечение и профилактика).

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от еды; при инфекциях МВП - 0,25-0,5 г каждые 12 ч; при острой гонорее - 0,5 г однократно. Внутривенно капельно по 0,4-0,6 г каждые 12 ч (нельзя вводить струйно). Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч, внутривенно; для профилактики - по 0,5 г каждые 12 ч внутрь в течение 1-2 мес.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

НОРФЛОКСАЦИН

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность - 70%. T_1/2 - 3-4 ч.

Спектр активности, лекарственные  взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее - 0,8 г однократно.

Дети

Внутрь - 10 мг/кг/сут в 2 приёма.

Назначается за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г и 0,8 г; глазные капли («Нормакс») 0,3%.

ОФЛОКСАЦИН

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность - 95-100%. T_1/2 - 5-7 ч.

Спектр активности, лекарственные  взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).
• Инфекции МВП.
• Простатит.
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.
• Гонорея.
• Туберкулёз (препарат II ряда).

Дозировка

Взрослые

По 0,4 г каждые 12 ч внутрь независимо от еды или внутривенно капельно. При инфекциях МВП - 0,2 г каждые 12 ч. При острой гонорее - 0,4 г однократно. Для лечения сибирской язвы - по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно, для профилактики - по 0,4 г каждые 12 ч внутрь в мечение 1-2 мес.