Лекция по "Медицине"

Локализация инородных тел ЧЛО, их величина и глубина залегания бывают настолько разнообразны, что дать какую-либо типичную клиническую характеристику слепых ранений не представляется возможным.

Все слепые ранения по локализации инородных тел можно разделить на пять основных групп, каждая из которых имеет свои особенности в кинической картине, диагностике и методах оперативного лечения.

Первая группа – слепые ранения только мягких тканей лица без повреждения костей и с локализацией инородных тел под кожей или в толще мускулатуры, покрывающей лицевой скелет снаружи.  Эта группа является наиболее обширной и составляет по опыту Великой Отечественной войны 43,8% к числу всех слепых ранений.

Вторая группа – ранения с повреждением костей лица и поверхностным, так же  как и в первой группе, залеганием инородных тел (29,1%).

Третья группа – ранения с глубоким расположением инородных тел – в придаточных пазухах носа, подвисочной и крылонебной ямках, заглоточном пространстве (14,2%).

Четвертая группа – сочетанные ранения с расположением инородных тел в тканях  шеи (11,8%).

Своеобразную клиническую картину обуславливают множественные мелкооскольчатые ранения лица, являющиеся легкими по общему состоянию раненных, но вызывающие резкие обезображивания. Внедрившиеся в кожу или в подкожножировую клетчатку мелкие инородные тела, нередко с огромным числом частиц пороха, дают в последующем искажения не только контуров лица, но и цвета кожи. Кожа становится шероховатой, испещренной мелкими рубцами и частицами пороха, которые просвечивают через кожу в виде сероватых точек. Устранение таких обезображиваний представляют большие трудности. Иногда мелкие осколки повреждают глазные яблоки. Такие ранения относятся к тяжелым.

Для диагностики слепых ранений  лица и выяснения локализации  инородных тел используются следующие  методы: собирание анамнеза; изучение документации; изучение раневых каналов и рубцов; пальпирование области залегания инородного тела; исследование зондом и пунктирование иглой (в некоторых случаях); рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование не менее чем в двух проекциях, томография; фистулография.

Основным методом для топической диагностики инородных тел является тщательное рентгенологическое обследование данной области. Даже в тех случаях, когда инородное тело пальпируется и легко доступно, перед операцией  все же необходимо произвести рентгенографию. Нередко при этом обнаруживаются другие инородные тела, которые не пальпировались, но которые подлежат удалению. 

Помимо рентгенографии, дающей, как  правило, ориентировочные представления  о локализации инородного тела, крайне необходимо производить накануне операции еще и рентгеноскопию. Произведенная в присутствии хирурга рентгеноскопия позволяет ему составить более точное представление о расположении инородного тела и уточнить отношение его к окружающим костным тканям. Поворачивая при рентгеноскопии голову больного в различных направлениях, удается выявить наиболее близкое (расстояние) расположение инородного тела к поверхности кожи и наметить правильный доступ к нему. Пальпация под экраном иногда определяет зыбление инородного тела. При залегании инородного тела в тканях дна полости рта, под корнем языка, в стенках глотки и т.п., производимые под рентгеновским экраном, движения языком, глотание, движение нижней челюстью позволяют иногда уточнить локализацию инородного тела. Отметки синькой или химическим карандашом, сделанные на коже под экраном в местах наиболее близкого расположения инородного тела, значительно облегчают выявление и удаление его.

Если инородное тело поддерживает гнойный свищ, следует провести зондирование свища, причем иногда по ходу раневого канала удается зондом дойти до самого инородного тела. В других случаях свищ, образующийся по ходу раневого канала, оказывается извилистым и открывается не на месте входного и выходного отверстия, а в другом месте, куда проложил себе путь скопившийся у инородного тела гной. Нередко инородное тело может с течением времени может смешаться от первоначального своего положения. Применение контрастных масс (йодоформной эмульсии, раствора сернокислого бария, йодолипола и т.п.) для фистулографии или фистулоскопии в таких случаях позволяет более точно судить о ходе свища и расположении инородного тела.

Рентгеноскопия с введенным  в свищ зондом, даже если он не  достигает  инородного тела, позволяет хирургу  составить более точное представление о направлении свищевого канала, о подвижности инородного тела и его доступности.

Разумеется, метод рентгенодиагностики  оказывается эффективным лишь в  случаях слепых ранений металлическими инородными телами и осколками кости  и зубов. Куски же дерева, стекла, материи и т.п. рентгенологически не выявляются, и в этих случаях диагностика полностью основывается на клинических данных и течении раневого процесса.

При локализации инородного тела в  назальной области полезным оказывается  эндоскопия с помощью носового зеркала и лобного рефлектора. В некоторых случаях удается выявить выступающую часть осколка и полость носа. 

Только тщательно обследовав ране5нного  и установив локализацию инородного тела, можно с  уверенностью рассчитывать на успех оперативного вмешательства. Б.С. Крылов предложил прибор – радио-электронный зонд, который значительно облегчает во время операции нахождение металлического инородного тела.

Сквозные ранения лица в общей  своей массе являются, несомненно, более тяжелыми, чем слепые и касательные,  особенно если они нанесены крупными осколками, когда повреждения распространяются на целые отделы лица.

Выходные и входные отверстия  при сквозных ранениях могут иметь различный размер и вид, но обычно выходное отверстие больше входного. В области выходного отверстия края раны, как правило, разворочены, с более выраженным кровоизлиянием в подкожной клетчатке, чем в области входного отверстия. Поэтому изучение топографии входных и выходных отверстий может в значительной степени помочь установить проекцию раневого канала и определить, какие ткани и органы могут быть при этом повреждены.

Заслуживают упоминания ранения лица, относящиеся по своему характеру  к сквозным, при которых имеется  прерывистый или так называемый «пунктирный» раневой канал. Это бывает в тех случаях, когда ранящий снаряд, внедряясь в мягкие ткани лица на каком - либо участке, выходит на поверхность и затем вновь погружается в ткани. Степень повреждения тканей при таких ранениях определяется локализацией, направлением и глубиной продвижения в тканях ранящего снаряда.

Заключение.

Таким образом,  в военное  время основной формой организации  лечебно-эвакуационных мероприятий является система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Сущность этой системы состоит своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым (больным) в сочетании с эвакуацией их по мед. показанием в соответствии с боевой мед обстановкой. Наибольшее развитие эта система получила в период Великой Отечественной войны и сохраняет свое значение до настоящего времени. Однако, особенности возможной войны и достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Подверглись также пересмотру вопросы об объеме, характере помощи челюстно-лицевым раненым на различных этапах мед. эвакуации, а также организация и методы специализированного лечения этой группы пораженных в лечебных учреждениях фронта. Необходимо также отметить, что объем и характер оказываемой помощи в условиях возможности современной войны может значительно изменяться в зависимости от условий боевой и мед обстановке.    

ЛИТЕРАТУРА

1. Афиногенов Г.Е., Елинов Н.П. Антисептики в хирургии. – Л. – 1987.– 141 с.
2. Барер Рациональная фармакотерапия в стоматологии. – Литтерра. – 2006.
3. Бородин Ю.И. Труфакин В.А., Любарский М.С. и др. Сорбционно-лимфатический дренаж в гнойно-септической хирургии. – Бишкек, Новосибирск.– «Илим». -1993. - 346 с. 
4. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – М., Медицина, (в 2-х томах).  – 2000.
5. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Белмедкнига.  – 2003.
6. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно - челюстно-лицевой области. – Белмедкнига.  – 2003.
7. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей /Аржанцев П.З., Виссарионов В.А., Давыдов Б.Н. и др.; Под ред. Неробеева А.И., Плотникова Н.А. – М.: Медицина, 1997. – 288 с.
8. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) /Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. – 528 с. 
9. Кузин  М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.– М., Медицина.   -1990. -592 с.
10. Неотложные состояния и экстремальная медицинская помощь: Справочник /Под ред.Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1990. – 640 с. 
11. Организация экстремальной мед-кой помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях /Под ред. В.В. Мешкова. – М.,1991.–194 с.
12. Рабинович. Проблемы безопасности местной анестезии в стоматологии. ВУНМЦ. – 2004.
13. Рабухина Н.А, Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 452 с. 
14. Светухин А.М., Карлов В.А. Общий принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний //Хирургия. – 1990. - №12. – с.79-84. 
15. Стручков В.И., Гостищев Ю.В., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. – М, Медицина, 1991. – 560 с.
16. Учебное пособие по военной челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии. /Кабаков Б.Д..,  Лукьяненко В.И.,  Аржанцев П.З.   2-е изд. перераб. и доп. - М.:  Медицина. 1980. – 272 с.