Хронический пульпит

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

 

• Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста.
• В анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

 

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

 

• Объективно: большая кариозная полость заполнена мясистым опухолеподобным образованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но болезненная в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

 

• Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который об­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастанияпериодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

 

• Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого

полипа, который об­разуется при

 разрастании десневого сосочка,

 заполняя кариозную полость,

а также от врастания периодонтальных 

тканей при перфо­рации дна пульповой

 полости, допущенной врачом  при

 лечении зу­ба в прошлом.

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

 

• Патологоанатомические изменения пульпы при хроничес­ком гипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с другой четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпите­лия слизистой оболочки 

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

Хронический гипертрофический пульпит (Pulpitis chronica   
нypertrophica)

Дифференциальная диагностика 

 

• Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита и разрастания десневого сосочка
• Общим для этих заболеваний является внешний вид кари­озной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование ко­торой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исклю­чением полипа пульпы).
• Различия:
• 1)  разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструмен­том или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастает­ся из перфорационного отверстия крыши полости зуба;
• 2)на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с полостью зуба.

 

Хронический гангренозный пульПит (Pulpitis chronica gangraenosa)

 

• Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

 

Хронический гангренозный пульПит (Pulpitis chronica gangraenosa)

 

• Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита
• Общее:
• 1)    иногда бессимптомное течение (вне обострения);
• 2)  жалобы на гнилостный запах из кариозной полости;
• 3)  безболезненное зондирование поверхностных слоев в полос­ти зуба;
• 4)  изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Различия заключаются в том, что при хроническом верхушечном периодонтите:
• 1)    из анамнеза можно выявить появление припухлости на дес­не и боль при накусывании на больной зуб во время обострения;
• 2)  зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;
• 3)  при осмотре переходной складки можно выявить свищ, ру­бец от свища или застойную гиперемию;
• 4)  зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта враста­ют в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;
• 5)  грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохра­нившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите;
• 6)  показатели ЭОД более 100 мкА.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Электровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

 

Хронический гангренозный пульПит (Pulpitis chronica gangraenosa)

 

• При патологоанатомическом исследовании в коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.
• Свод полости зуба часто раз­рушен на значительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном пульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.
• Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические измененияколлагеновых воло­кон (рис.).

 

Хронический гангренозный пульПит (Pulpitis chronica gangraenosa)

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита

Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

 

• Причиной этой формы пульпита являются дентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы вследствие активно­го процессакальцификации. Дентиклы — это специфические образования различной формы и величины, которые отличаются по местоположению: свободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со стенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.
• По генезу и структуре дентиклы делятся на высокоорганизован­ные и низкоорганизованные: первые состоят из канализированно­го, вторые изнеканализированного дентина. В центральной части дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое ядро аморфных минеральных солей.

 

Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

 

• Относительно генеза дентиклов мы придерживаемся точки зре­ния наиболее распространенной в специальной литературе последних лет. Ядромдентиклов служит участок некроза или деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра впоследствии образуетсядентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих дентиклов происходит за счет малодифферен­цированных клеток, расположенных в адвентициисосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя пролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом дифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодонтобластов, то как продукт их деятельности возникает низкооргани­зованный дентикл. Если же они достигают в процессе дифференцировки стадии одонтобластов, возникают высокоорганизованные канализированные дентиклы.

Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

 

• Образование петрификатов связано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и должно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей наблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, прохо­дящих в корневой пульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках пульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в возрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение нервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие дентикловможет быть как причиной, так и следствием Дистрофических изменений в пульпе.
• Диагностика конкрементозного пульпита затруднена.

 

Хронический конкрементозный пульпит (Pulpitis chronica concrementosa)

 

• Больные жалуются на самопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей тройничного нерва. Характерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически сходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная Диагностика должна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и он продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль отличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и лет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутствуют признаки раздражения вегетативной нервной системы, свойственные невралгии ветвей тройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием конкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может провоцировать появление приступообразной боли.