Хирургические заболевания щитовидной железы

 

•  Внешних знаков болезни (офтальмопатии нет) нет, часто ведет к диагностическим ошибкам.

 

 

 

 

• ДИАГНОСТИКА увеличение концентрации тироксина и трийодтиронина. Дифференциальный диагноз узлового токсического зоба и невроза. Используют супрессивные пробы с тироксином. У пожилых людей надо дифференцировать токсический зоб с атеросклеротическим поражением сердца.

 

•  При узловом токсическом зобе: лабораторные данные могут быть малоубедительные, даже не исключено нормальная концентрация ТТГ в сыворотке крови. Не целесообразно лечение молодых людей с подозрением на утз, у пожилых может быть проведена антитиреоидная терапия (пробная).

 

 

 

 

• ЛЕЧЕНИЕ

 

•  1 этап устранение тиреотоксикоза

 

•  2 этап достижение излечения заболевания

 

•  На 1-м этапе применяется консервативное лечение: радиоактивный йод, на 2-м этапе используется операция.

 

 

 

 

Показания к оперативному  лечению:

 

• Отсутствие стойкого эффекта от проводимой терапии

 

 

•  Рецидивы тиреотоксикоза после 2-х лет лечения

 

 

•  Непереносимость препаратов

 

 

•  Сопутствующие заболевания, на течение которых отрицательно сказывается тироксин.

 

•  Относительные показания: некоторые социальные факторы:

 

 

•  отдаленность проживания

 

 

•  невозможность контроля врачей

 

 

•  планируемая беременность

 

 

•  командировки и т.п.

 

 

 

 

Рак щитовидной железы

 

• Рак щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. При отсутствии радиационного воздействия частота встречаемости рака щитовидной железы растет с возрастом. Если у детей он встречается крайне редко, то у лиц старше 60 лет в половине случаев можно выявить узловые формы рака. Подъем заболеваемости наступает на 4-м десятилетии как у мужчин, так и у женщин, однако соотношение заболеваемости остается 1:3 соответственно. Возникновение рака щитовидной железы во всех странах имеет два пика: меньший – в возрастной период от 7 до 20 лет, больший – в 40 – 65 лет.

 

 

 

 

• Рак щитовидной железы занимает скромное место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. На его долю приходится 0,4 – 2% всех злокачественных новообразований. Заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации (1996 г.) составила 1,1 на 100 тыс. среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. среди женского.

 

 

 

 

• Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).

 

 

 

 

Классификация рака щитовидной  железы по стадиям

 

• В нашей стране наибольшее распространение получило распределение злокачественных опухолей по 4 стадиям, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.

 

 

 

 

• I стадия - одиночная опухоль в щитовидной железе без деформации и прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

 

• II стадия: а - одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;

 

• б - одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов.

 

• III стадия: а - опухоль распространена за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливает соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и пр.) при ограниченной смещаемости железы, но

 

• при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;

 

• б - опухоль щитовидной железы I, II и III а стадий, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее, или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов на шее, ограниченно смещаемых, но при отсутствии отдаленных метастазов.

 

• IV стадия - опухоль прорастает в окружающие структуры и органы, щитовидная железа не смещается; либо наличие несмещаемых метастазов в лимфатических узлах на шее, либо отдаленные метастазы.

 

 

 

 

Гистологические типы

 

• Существуют четыре наиболее распространенных гистопатологических типа:

 

• Папиллярная карцинома (включая с фолликулярными фокусами).

 

• Фолликулярная карцинома (включая так называемую Гюрт-ле клеточную) карциному.

 

• Медуллярная карцинома.

 

• Недифференцированная (анапластическая) карцинома.

 

 

 

 

Клиническая картина

 

• Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия.

 

 

 

 

 

Жалобы больных дифференцированным  раком:

 

• указание на наличие образования на шее;
• отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба;
• развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо;
• с прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера- западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка);
• общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита.

 

 

 

 

• При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов- достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.

 

 

 

 

При недифференцированном  раке:

 

• опухоль обычно занимает всю железу;
• консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена;
• рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах;
• наблюдается анемия и ускоренная СОЭ;
• Функция железы нормальная или снижена.

 

 

 

 

• Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

 

 

 

 

Лечение

 

• Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.
• Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

 

 

 

 

• Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60Со. Целесообразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I131, если удалена щитовидная железа.