Автор работы: Пользователь скрыл имя, 26 Января 2013 в 21:07, лекция
Описание работы
Показания к оперативному лечению: Отсутствие стойкого эффекта от проводимой терапии Рецидивы тиреотоксикоза после 2-х лет лечения Непереносимость препаратов Сопутствующие заболевания, на течение которых отрицательно сказывается тироксин. Относительные показания: некоторые социальные факторы: отдаленность проживания невозможность контроля врачей планируемая беременность командировки и т.п
Диффузный токсический зоб (дтз) - наиболее частое заболевание (как среди заболеваний щитовидной железы, так и в структуре эндокринных заболеваний) ДТЗ развивается в любом возрасте, чаще в трудоспособном.
Этиология.
Изучена недостаточно, в настоящее время дтз расценивается как генетическое заболевание аутоиммунной природы, и обусловлено врожденным дефектом в системе иммунологического контроля. Свидетельством генетической природы заболевания является высокая частота семейных форм, обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам щитовидной железы чаще чем в популяции, также частой сочетание дтз с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный артрит и др.)
Патогенез основных симптомов заболевания обусловлен влиянием избыточного количества гормонов.
Из-за многообразного действия тиреоидных гормонов клиника вариабельна. Наиболее чувствительной к избытку тиреоидных гормонов является ЦНС (первые симптомы - это симптомы со стороны ЦНС).
Жалобы: психическая возбудимость, раздражительность, нарушение сна, наличие тремора.
Симптомы: тахикардия, которая появляется рано и является следствием повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; поведение больных: больные суетливы, многословны, непоследовательны, торопливые, несобранные.
Симптомы вызванные повышением основного обмена:
одышка в начале не является проявлением сердечно-дыхательной недостаточности. Это компенсаторная реакция организма на повышением основного обмена (повышение потребности в кислороде)
усиление потоотделения, теплоотдачи. Больной ощущает постоянное чувство жара. Пот успевает быстро испаряться, кожа становится мягкой, эластичной, “бархатной".
Усиление выведения и катаболизма, что способствует уменьшению веса, и повышению аппетита (одно из редких заболеваний, где потеря в весе сопровождается повышением аппетита) Иногда встречаются случаи повышения массы тела - " жирный базедов", чаще встречается у девушек.
стойкая тахикардия отражает повышение основного обмена и повышение потребности миокарда в кислороде. Дифференциально-диагностический тест с неврозом: надо посчитать пульс днем и ночью, при неврозе ночью пульс будет нормальным, при дтз частота пульса не изменится.
В патологический процесс вовлекаются все органы и системы:
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: эластичные, теплые, мягкие, нередко появляется специфическая окраска - бронзовая (гиперпигментация кожных покровов)
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: т.к. тиреоидные гормоны в высоких концентрациях обладают катаболическим эффектом это способствует распаду мышечного белка.
КОСТНАЯ ТКАНЬ: при тяжелых формах тиреотоксикоза у пожилых людей описаны явления остеопороза, что является крайним проявлением катаболизма.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: тахикардия, которая появляется на ранних этапах. Далее наступают дистрофические изменения мышцы, к-е проявляются нарушением ритма, в дальнейшем недостаточностью кровообращения.
АД: как правило, повышается систолическое и понижается диастолическое давление.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА повышена. Больные часто болеют простудными инфекциями (носят одежду не по сезону).
ЭНДОКРИННЫЕ ОРГАНЫ:
1. надпочечники (относительная недостаточность надпочечников, в условиях стресса может развиться острая относительная надпочечниковая недостаточность - что представляет угрозу для жизни.
2. нарушение функции инсулярного аппарата: тиреоидные гормоны являются антагонистами инсулина. Поэтому при длительном течении, частых рецидивах, выраженности токсикоза особенно у лиц предрасположенных к диабету возможно развитие сахарного диабета.
3. нарушение функции половых желез: у женщин нарушение менструального цикла, выкидыши, бесплодие, аменорея, у мужчин: импотенция, гинекомастия.
Характерной особенностью клинической картины ДТЗ является неуклонное прогрессирование симптоматики до развития осложнений, в том числе сердечной недостаточности, нарушения ритма, острой недостаточности коры надпочечников.
СИМПТОМЫ ОФТАЛЬМОПАТИИ
Поражение глаз у больных ДТЗ бывает 2-х типов:
У больных повышается тонус симпатической нервной системы - расширенные глазные щели, удивленный взор, может появляться спонтанное пучеглазие. Появляется или исчезают по мере лечения тиреотоксикоза.
Имеют качественные отличия. Патологические изменения постоянной составляющей, которых является инфильтрация ретроорбитальной клетчатки желеподобными (мукоидными массами). Эта ткань имеет много общего с претибиальной микседемой. Эта ткань богата белками, солями, мукополисахаридами и обладает высокой гидрофильностью, склонна к отеку. При этом уменьшается ложе глазного яблока и оно выталкивается и развивается пучеглазие (в отличие от пучеглазия при 1- м типе поражения глаз имеет под собой органическую основу).
Лечение
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Используют J131.
Применяемая методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, разработанная проф. О. В. Николаевым, полностью себя оправдала в смысле ближайших и отдаленных результатов.
Методика операции. Практически методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву сводится к следующему: положение больного на операционном столе на спине, с запрокинутой назад головой, для чего подкладывается валик под спину, на уровне середины лопаток. Руки вдоль туловища. Операционное поле обкладывается двумя простынями, которые фиксируются цапками к коже, с предварительной анестезией. Край простыни накидывается на дугу, так что лицо больного открыто. Разрез кожи поперечный параллельно кожным складкам, обычно над зобом. Рассекается подкожная клетчатка, платизма, подкожные вены предварительно берутся на зажимы. Обе грудинно-подъязычные мышцы захватываются зажимами Кохера и пересекаются. Перед вскрытием футляра 4-й фасции в нее вводят новокаин (также и при операции под наркозом), что облегчает выделение железы. Операция всегда начинается с разделения перешейка. Удобнее, чтобы большая часть его отошла к правой доле, которую принято удалять первой.
Прямыми кровоостанавливающими зажимами постепенно захватывается и отсекается фасция с проходящими в ней сосудами. Выделение доли удобнее начинать от трахеи, с последующим выделением нижнего полюса. Доля железы как бы «рождается». Последним выделяется верхний полюс. Выделение долей производят вытягиванием; вывихивание пальцем более травматично и может привести к ларингоспазму у детей, оперируемых под местной анестезией. Резекция железы производится в процессе выделения ее. По боковым поверхностям трахеи, в «опасной зоне», оставляется пластинка ткани железы (2-3 г). Удалив долю, после наложения лигатур (возможно забирать сразу по нескольку инструментов) зажимы снимаются. Аналогично удаляют левую долю.
При выделении долей, особенно при хрупкой ткани железы и тем более при кольцевом расположении долей вокруг трахеи, нужно следить, чтобы не оставить часть железы за трахеей, так как это может привести к рецидиву болезни. После удаления обеих долей рана промывается раствором новокаина. К культям подводят резиновую полоску (от перчатки). При хорошем гемостазе введение марлевых турунд излишне. Рана ушивается до резиновой полоски. На кожу - скобку Мишеля. Шовный материал - кетгут, некоторые хирурги используют шелк. Недостаток шелка в том, что в случае нагноения раны возможно образование лигатурных свищей. Резиновый дренаж удаляется через сутки, а скобки снимают на 3-4-й день.
В случае операции по поводу рецидива диффузного токсического зоба обязательным правилом является рассматривать рубцы как утолщенную фасцию. Железу выделяют из рубцов, манипулируя внутри их, что позволяет избежать многих осложнений, так как анатомические отношения часто бывают изменены.
Соблюдение всех деталей оперативного вмешательства, физиологически допустимая субтотальность, минимальная кровопотеря гарантируют благоприятное течение послеоперационного периода и хороший результат операции.
Встречается более реже, как правило, у людей более старшего возраста чаще у женщин, после 40 лет.
Патогенез: наличие иммунологических расстройств в общем не доказано. Имеется гормонально активная опухоль, которая автономна сама по себе. Выработка гормонов не такая постоянная как при дтз.
Клиника не имеет поступательного характера, характерно волнообразное течение: периоды ухудшения сменяются периодами ремиссии и наоборот.
ЦНС чувствительная к избытку тиреоидных гормонов, однако изменения психики не патогномоничны и трудноуловимы при утз.
Миокард наиболее чувствителен к повреждающему действию тиреоидных гормонов: нарушение ритма (мерцательная аритмия). Часто ставят диагноз ИБС.