Хирургические заболевания щитовидной железы

 

 

 

 

Хирургические заболевания  щитовидной железы

 

 

 

 

Общая характеристика  щитовидной железы.

 

• Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена кальция. Две пары паращитовидных желез (верхние и нижние), секретирующие антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТГ), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой.

 

 

 

 

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

 

• Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены.

 

 

•  Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц.

 

 

 

 

• Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.

 

 

•  Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре), формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.

 

 

 

 

Анатомия щитовидной железы.

 

• Артериальное кровоснабжение.

 

 

•  верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей железы;

 

 

•  нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают нижние полюса железы;

 

 

•  непарная артерия щитовидной железы, встречающаяся в 12% случаев, берет начало от дуги аорты. Ее ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.

 

 

 

 

• Венозный отток.

 

 

•  парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименных артреий и впадают во внутренние яремные вены

 

 

•  средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены

 

 

•  нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают либо непосредственно во внутренние, либо в безымянную вены.

 

 

 

 

• Лимфатический дренаж.

 

 

•  отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.

 

 

•  Вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей щитовидной железы способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный нерв, трахею или пищевод

 

 

 

 

• Иннервация.

 

•  Возвратный гортанный нерв.

 

 

• Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы

 

 

•  с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы

 

 

•  слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду.

 

 

•  Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.

 

 

•  Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.

 

 

 

 

 

 

• Верхний гортанный нерв.

 

 

•  прохождение: нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитовдной артерии

 

 

•  ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце.

 

 

•  Повреждение: верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно если доля увеличена.

 

 

•  Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов

 

 

•  Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы.

 

 

 

 

Алгоритм исследования  щитовидной железы.

 

• Обследование:

 

 

•  Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).

 

 

•  Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.

 

 

•  Пальпация:

 

 

•  осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.

 

 

•  Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.

 

 

 

 

• Инструментальные методы:

 

 

•  Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.

 

 

•  Искусственное контрастирование: пневмотиреография - использовалась в 50-е годы.

 

 

•  Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.

 

 

•  Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.

 

 

 

 

• УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.

 

 

•  Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

 

 

•  Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

 

 

 

 

Классификация заболеваний  щитовидной железы.

 

• I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

 

•  II Эндемический зоб

 

•  По форме:

 

 

•  узловой

 

 

•  диффузный

 

 

•  смешанный

 

•  По функции:

 

 

•  эутиреодный

 

 

•  гипертиреоидный

 

 

•  гипотиреоидный

 

 

 

 

• III Спорадический зоб:

 

•  По форме:

 

 

•  узловой

 

 

•  диффузный

 

 

•  смешанный

 

•  По функции:

 

 

•  эутиреодный

 

 

•  гипертиреоидный

 

 

•  гипотиреоидный

 

 

 

 

• IV Диффузный токсический зоб

 

•  По степени выраженности тиреотоксикоза:

 

 

•  легкая

 

 

•  средняя