Что такое желудочно-кишечное кровотечение?

 

Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.

 

 

 

Осложнения желудочно-кишечного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:

 

геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);

 

острая анемия;

 

острая почечная недостаточность;

 

полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).

 

Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.

 

 

 

 

Диагностика желудочного кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.

 

Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:

 

Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;

 

При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;

 

При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;

 

Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;

 

Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.

 

Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.

 

Диагноз ЖКК устанавливается на основании:

 

Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;

 

Клинического и ректального осмотра;

 

Общего анализа крови и коагулограммы;

 

Анализа кала на скрытую кровь;

 

Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.

 

При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.

 

Клиническое обследование

 

Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.

 

Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.

 

При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.

 

Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).

 

 

Лабораторные методы включают:

 

Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).

 

Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.

 

Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.

 

 

Инструментальные методы диагностики:

Инструментальные методы диагностики включают:

 

 

 

Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.

 

Эндоскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.

 

Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.

 

Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.

 

 

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:

 

катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;

 

зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;

 

катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

 

кислородная терапия;

 

очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.

 

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при:

 

геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;

 

тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);

 

тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).

 

Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:

 

Систему гемостаза;

 

Источник кровотечения;

 

Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).

 

Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный прием препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие крово­снабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.

 

При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Децинона.

 

Инфузионная терапия начинается с вливания растворов рео­логического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.

 

При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.

 

При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.

 

При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает

 

 

!!!Хирургическое лечение!!!

 

При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмеша­тельствах прогноз резко ухудшается.

 

При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или про­шиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет  5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блейкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.

 

В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами

 

!!!!Диета при желудочном  кровотечении!!!!!!

 

Диета при желудочном кровотечении

Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.

 

По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.

 

Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.

 

Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.