Виды передомов.Определение перелома костей

План:

Введение

• 1 Значимость проблемы
• 2 Классификация
• 3 Этиология
• 4 Патогенез
• 4.1 Механизм возникновения
• 4.2 Последствия травмы
• 4.3 Регенерация
• 5 Диагностика
• 5.1 На месте травмы
• 5.1.1 Относительные признаки перелома
• 5.1.2 Абсолютные признаки перелома
• 5.2 В стационаре
• 6 Лечение
• 6.1 Первая доврачебная помощь
• 6.2 Первая врачебная помощь
• 6.2.1 Тактика врача
• 6.2.2 Правила иммобилизации
• 6.3 Квалифицированная врачебная помощь
• 6.3.1 Анестезия и обезболивание
• 6.3.2 Консервативное лечение
• 6.3.2.1 Иммобилизационные методы
• 6.3.2.2 Тракционные методы
• 6.3.2.3 Функциональные методы
• 6.3.3 Оперативное лечение
• 7 Реабилитация

Примечания 
Литература

 

Введение

Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Тяжесть состояния при  переломах обусловлена размерами  повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных  трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому  шоку. Также больные после таких  травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько  месяцев.^[1]

 

1. Значимость проблемы

Перелом кости является довольно распространённым типом травмы в  живой природе.

Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от аналогичных переломов у других позвоночных животных. Далее рассматриваются  переломы на примере человеческого  организма, но все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности  скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.

Проблема лечения переломов  всегда являлась значимой, как для  отдельного индивида, так и для  социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.^{[L 1]}

Основные принципы лечения  переломов не изменились с эпохи  античности^{[L 2][2]}, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно сросшихся, без восстановления нормального положения кости, и многих других видах травм^{[L 3]}.

 

2. Классификация

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано  с отсутствием единых причин и  локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости  от следующих признаков:

По причине возникновения

• Травматические — вызванные внешним воздействием.
• Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

• Полные.

• Без смещения (например, под надкостницей).
• Со смещением отломков^[3].

• Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению  перелома

• Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.
• Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
• Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
• Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
• Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.
• Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.
• Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.
• Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

• Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные — если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.
• Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По локализации перелома

В пределах трубчатой кости  выделяют

• диафиза
• эпифиза
• метафиза

По осложнениям

• Осложнённые:

• травматическим шоком.
• повреждением внутренних органов.
• кровотечением.
• жировой эмболией.
• раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

• Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного  отростка лучевой кости, называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней  конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и  вывихе головки лучевой кости  с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости  в нижней трети с разрывом дистального  радио-ульнарного сочленения и вывихом  в этом суставе.^[4][5]

В детском и юношеском  возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизиолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке, и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

 

3. Этиология

Переломы костей возникают  в результате нагрузки, превышающей  предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления  вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно  трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора  силы параллельно оси кости, возникают  продольные и оскольчатые переломы.^[6]

Соотношение различных типов  переломов менялось с течением времени, так, например, если до массового внедрения  автомобильного транспорта бамперные  переломы голени и разгибательные переломы шейных позвонков встречались довольно редко, то теперь они составляют значительный процент переломов при автомобильных  травмах.^[7][8]

С развитием техники возрастает кинетическая энергия, которой может  управлять человечество. Мощность современных  технических устройств значительно  превышает прочность человеческого  скелета. Сейчас стало вполне обыденным  воздействие на человека энергии  такого порядка, которая всего лишь сто лет назад была бы уникальной или вовсе невозможной. В связи  с этим, по мере роста уровня технического развития, перед травматологией и  ортопедией ставятся новые, всё более  сложные задачи.^[9][2]

Существуют типичные места  переломов. Как правило, они находятся  в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где  её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:

• Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом.
• Перелом хирургической шейки плеча.
• Оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый «бамперный перелом» — широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах.
• Перелом медиальной и латеральной лодыжек.
• Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, особенно у пожилых людей. Наиболее эффективный способ лечения — установка искусственного тазобедренного сустава.
• Различные переломы костей черепа.

Помимо этих мест переломов  возможны и многие другие. Фактически, любая кость может быть сломана  в любой точке на всем её протяжении.^{[L 4]}

 

4. Патогенез

Костная ткань состоит  из минерального и органического  компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости  составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины.^{[L 5]} Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.

При переломе костной ткани  возникает кровотечение, которое  плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной  части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В  результате этого кровоизлияния  формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.^[3]

В месте кровотечения возникает  отёк и происходит выпадение нитей  фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового  матрикса костной ткани. Остановка  кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных  оскольчатых открытых переломах  возможна только в оборудованной  операционной.^{[L 5]}

 

4.1. Механизм возникновения

Травматический  перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время.^[10] Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.

Патологический  перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).

Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение  перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых  случаях при анамнезе можно выявить  боли или дискомфорт в области  перелома перед его появлением. Более  достоверны в диагностике патологического  характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной  томографии. В отдельных случаях  природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.^[11]

 

4.2. Последствия  травмы

После возникновения перелома происходит нарушение целостности  кости, возникает кровотечение и  сильная боль. При полных переломах  трубчатых костей происходит также  смещение костных отломков. Это связано  с тем, что при возникновении  болевой импульсации мышцы рефлекторно  сокращаются, а так как они  крепятся к костям, то они тянут  за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе и сильное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем  труднее репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении  для адекватного восстановления кости.^{[L 5]} В случае переломов бедренных костей возможно развитие жировой эмболии из желтого костного мозга, приводящее к резкому ухудшению состояния и даже к летальному исходу.