Топографическая анатомия позвоночника

Грудной отдел позвоночника

         Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. В    норме он выглядит в виде буквы "С", обращенной     выпуклостью назад (физиологический кифоз). Грудной    отдел позвоночника участвует в формировании задней    стенки грудной клетки. К телам и поперечным отросткам    грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются    ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку. Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка. Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объёмные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

 

 

 

Поясничный отдел  позвоночника

         Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 самых    крупных позвонков. У некоторых людей в поясничном    отделе насчитывается 6 позвонков (люмбализация),    однако в большинстве случаев такая аномалия развития    не имеет клинического значения. В норме поясничный    отдел имеет легкий плавный изгиб вперед     (физиологический лордоз), так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец. Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Всё это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение давления внутри дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска (гиперссылка на страницу грыжа межпозвонкового диска), которая может приводить к сдавлению нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений.

 

 

Аномалии развития  позвоночника

• Аномалии развития позвоночника

• Синдром короткой шеи (Клиппеля-Файля)

• Синдром добавочных шейных  рёбер

• Расщеплённый позвонок (спина бифида — Spina bifida)

• Менингоцеле и менингомиелоцеле

• Диастематомиелия

• Сакрализация и люмбализация

•

 

 

Аномалии развития  позвоночника

Большое значение  в развитии заболеваний позвоночника  имеют те или иные аномалии  развития или приобретенные изменения  со стороны позвоночника. К врожденным  аномалиям позвоночника относятся: незаращение дужки позвонка (Spina bifida), сакрализация, люмбализация, спондилолистез (соскальзывание позвонка вперед  или назад).  
 
Эти аномалии развития позвоночника  не являются сами по себе факторами, травмирующими нервные корешки, а могут указывать на какие-либо дефекты развития в самой нервной ткани и свидетельствовать об общем дизрафическом статусе пациента.  
Варианты развития позвоночника имеют значение для снижения его статической устойчивости.  
 
Поясничный отдел позвоночника несет на себе тяжесть выпрямленного туловища. Это наиболее подвижная часть позвоночника, в связи с чем поясница у человека чаще всего подвержена воздействию травмирующих факторов.

 

 

Синдром короткой  шеи (Клиппеля-Файля)

Дефекты развития  позвоночника чаше встречаются  в шейном и пояснично-крестцовом  отделах. В шейном отделе наряду  с окципитализацией атланта и  смешением I позвонка по отношению  ко II позвонку можно наблюдать синдром короткой шеи (Клиппеля-Файля). Шейные позвонки представляют собой бесформенную костную массу. У больных отсутствует шея (голова лежит прямо на туловище), ограничена подвижность головы, граница волос низкая, имеется сколиоз или кифосколиоз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аномалии развития  зубовидного отростка С2 позвонка  в виде его гипоплазии (недоразвития) часто втречаются при синдроме  Клиппеля-Файля, Дауна или Марка.

 

Аномалии развития  зубовидного отростка С2 позвонка  в виде его аплазии (отсутсвия) часто втречаются при синдроме  Клиппеля-Файля, Дауна или Марка.

 

 

 

С неврологической  стороны это заболевание либо  ничем не проявляется, либо сопровождается  шейным корешковым синдромом  и пирамидными знаками. Часто  синдром Клиппеля-Файля сочетается  с расщеплением поясничных позвонков (Spina bifida) и наличием шейных ребер, иногда увеличен только поперечный отросток, иногда же дело доходит до образования истинных ребер.

Синдром добавочных  шейных рёбер может клинически проявляться под влиянием неблагоприятных факторов (охлаждение, травма, инфекция). Во многих случаях добавочные шейные ребра ничем не дают знать о себе и оказываются случайной находкой. Клинические проявления добавочных шейных  рёбер характеризуются наличием невралгических болей в плече, которые подчас распространяются на всю конечность.

Обычно имеются сосудодвигательные  и трофические расстройства (бледная, цианотичная холодная кожа, потливость  усиление пиломоторного рефлекса). Иногда присоединяются слабость  мышц и атрофия. Наличие вегетативных  расстройств, а также в ряде  случаев симпатический характер  боли свидетельствуют о травматизации  добавочными ребрами шейных симпатических  волокон.

 

 

Расщеплённый позвонок (Spina bifida)

Наиболее частым  дефектом развития, имеющим наибольшее  практическое значение, является  расщепление позвонков. В подавляющем  большинстве наблюдений расщепление  заключается в незарастании дужек  позвонков. Крайне редко можно  наблюдать расщепление непосредственно  тела позвонка. Чаще всего незаращение  дужек наблюдается либо в V поясничном, либо в I крестцовом позвонке. В  других отделах позвоночника  незаращение дужек наблюдается  реже.

Различают закрытое и открытое расщепление позвонков.  
Чаще встречается закрытое расщепление позвонков (Spina bifida oculta). В большинстве случаев закрытое расщепление позвонков  (Spina bifida oculta) не сопровождается никакими неврологическими расстройствами. Исключение может составить лишь ночное недержание мочи.

При закрытом расщеплении позвонков (Spina bifida oculta) могут быть также нерезкие боли в пояснично-крестцовой области. Образующиеся рубцовые изменения в области корешков обусловливают неврогенные нарушения: парезы ног с выпадением сухожильных рефлексов, корешковые расстройства чувствительности, трофические и вазомоторные симптомы (язвы, отеки, гипертрихоз местный, изменения кожи).

 

 

Открытые расщепления  позвонков встречаются значительно реже (один ребенок на 1000–1500 новорожденных) и являются более тяжелой степенью дефекта развития позвоночника. 
Обычно открытые расщепления позвонков сочетаются с дисплазией спинного мозга, оболочек и корешков. Через имеющееся расщепление позвонков выпячиваются вещество спинного мозга и оболочки. 
 

 

Грыжевое выпячивание  при спина Бифида (Spina bifida) заполнено  либо оболочками спинного мозга (менингоцеле), либо включат так  же в себя и участок спинного  мозга (менингомиелоцеле).

 

 

В тяжелых случаях  имеет место расщепление не  только позвоночника, но и спинного  мозга. Выпячивающийся грыжевой  мешок не покрыт мышцами и  кожей, его стенкой является задняя  поверхность спинного мозга (менингомиелоцеле).

 

Грыжевое выпячивание  при спина бифида (Spina bifida) заполнено  либо оболочками спинного мозга  и включат так же в себя  и участок спинного мозга (менингомиелоцеле).

 

В более благоприятных  наблюдениях вещество мозга не  изменено, а в состав грыжевого  мешка входят лишь оболочки (менингоцеле).  
Тяжелые формы грыжи спинного мозга сопровождаются выраженными нарушениями двигательных, чувствительных и тазовых функций, трофическими расстройствами

 

 

Дистематомиелия

К числу врожденных  пороков развития относится и дистематомиелия, при которой спинной мозг в каудальном (нижнем) отделе разделен по длиннику костной, хрящевой или фиброзной перегородкой и фиксирован ею, что задерживает его рост и смещение вверх. Эта аномалия часто сочетается с расщеплением позвоночника и имеет близкую к нему клиническую картину.

Фиксация спинного  мозга и его оболочек приводит  к низкому стоянию конуса и может вызвать синдром Арнольда-Киари (дефект развития головного мозга), причиной которого могут быть также расщепление позвоночника, врожденное низкое стояние спинного мозга, короткие спинномозговые корешки.

Сакрализация и люмбализация

Следует указать  также на сакрализацию V поясничного позвонка, когда происходит сращение с I крестцовым, и люмбализацию I крестцового позвонка, когда он отделён от крестца и превращён в VI поясничный позвонок. Клинически сакрализация и люмбализация могут проявляться иногда корешковым синдромом по ходу нервных корешков L5 и S1. Причины дефектов развития спинного мозга и позвоночника те же, что и при аномалиях и дефектах головного мозга и черепа.

 

 

Операции на позвоночнике

Круг оперативных  вмешательств на позвоночнике  за последние годы значительно  расширился за счет разработки  новых конструктивных и стабилизирующих  операций. Это стало возможным  благодаря успехам хирургии вообще  и анестезиологии в частности.

К наиболее старым  вмешательствам на позвоночнике  относятся поясничный прокол, ламинэктомия  и фиксация позвоночника при  туберкулезном спондилите. В последние  годы предложены новые оперативные  доступны к боковым и передним  отделам позвоночника и разработаны  оригинальные оперативные приемы  на телах позвонков и межпозвонковых  дисках.

Для удобства изложения  операции на позвоночнике мы  разделили на три группы: операции  на заднем отделе позвоночника, на переднем отделе позвоночника  и комбинированные.

 

 

 

Поясничный прокол

Прокол субарахноидального  пространства чаще всего осущестапяют  в поясничном отделе позвоночного  канала. 
Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью. 
Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью нневмоэннефалографии. 
Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками. 
Положение больного сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади. 
При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком. 
Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце. 

 

 

Обезболивание. Местная  анестезия 10—12 мл 0,5% раствора новокаина. 
Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника. 
Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinal, lig. intcrspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвшают иглу немного 
дальше, на глубину 1—2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинномозговая 
жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

 

 

Если жидкость не  вытекает, то в иглу снова вставляют  мандрен и осторожно проводят  несколько глубже или поворачивают  ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой  крови иглу извлекают и производя! прокол повторно, на один позвонок  выше или ниже. Вытекающую спинномозговую  жидкость собирают в градуированный  стаканчик или пробирку. К пункционной  игле присоединяют манометр Клода  для определения ликворного давления. Быстрое исгечение жидкости связано  с опасностью серьезных расстройств  кровообращения мозга. 
После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накладывают наклейку.

 

 

 

 

Задняя поверхность позвоночного  столба,

 

Задняя поверхность  позвоночного столба, образуемая  дужками и остистыми отростками, в зависимости от сегмента  позвоночника имеет свои особенности. Так, остистые отростки грудных  позвонков черепицсобразно покрывают  друг друга. Остистые отростки  верхних шейных и особенно  поясничных позвонков направлены  почти перпендикулярно к фронтальной  плоскости и поэтому здесь  между ними имеются более широкие  промежутки. Этим объясняется, что  пункция субарахноидат1ыюю пространства  более легко выполнима в поясничном  отделе. 
На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной линии, прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связкой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введения новокаина (сакральная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить операции на органах таза и промежности.