Шпаргалка по "Фтизиатрии"

Клиника: а. Основные: -:боли в грудной клетке (могут иррадиировать в плечевой пояс, верхние конечности, шею, брюшную полость),

-^одышка (из-за спадения лег кого)

-^сашель (сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер) сухой, иногда носит приступообразный или постоянный характер, что усиливает боль и одышку, б. второстепенные:Сердцебиение ,Ъбщая слабость,|юли в эпигастральиой области Диагностика: Рентген - свойственней основному заболеванию, на фоне которых возник СП (абсцесс, опухоль, туберкулез, киста и др.), а при полном СП - на рентгенограмме линия еггадения легкого. Неотложная помощь: - При клапанным пневмотораксе больному необходимо немедленно назначить вдыхание кислорода, чтобы избежать гипоксии. Затем через второе межреберье в плевральную полость следует ввести иглу с большим отверстием (или троакар).

- При закрытом пневмотораксе легкое расправляется через 1-2 недели. Основным методом лечения открытого или клапанного пневмоторакса является подводный дренаж по Ьюлау. Как правило, через 2-4 суток открытый пневмоторакс удается перевести в закрытый.

54. Основные принципы лечения различных групп больных туберкулезом.

Принципы химиотерапии:

1 ранняя или длительная (9-12 мес. и годы)

2 комплексность (этиологическая, патологическая, симптоматическая, хирургическая)

3систематичность

4регулярность

5 контролируемость

6 этапность:1-й. этап - начальная фаза или фаза интенсивной химиотерапии, цель которой подавления размножения МБТ. снижения их кол-ва, снижения бактериовыделения.

2-й этап - фаза продолжения, цель - закрепить успех.

Двухэтапное лечение способствует последовательной инволюции туберкулезного процесса, стойкому клиническому эффекту и предупреждает реактивацию туберкулеза.

Па первом этапе лечения одновременно назначают в основном 4 противотуберкулезных препарата. При малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения иногда ограничиваются 3 препаратами. При ттозднем выявлении туберкулеза, большой протяженности поражения, множественных деструктивных изменениях, массивном бактериовыделении, а также наличии лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может^- включать 5 препаратов и более.

Во второй фазе можно использовать интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов (2—3 раза в неделю), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

55. Основные принципы химиотерапии туберкулеза легких.

Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой программированное лечение с использованием старых и новых принципов, двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения. Больные туберкулезом, нуждающиеся в лечении, неоднородны. Поэтому режимы и схемы химиотерапии различаются в зависимости от категории больных.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.07.02г. выделяют следующие клинические^категории больных туберкулезом для проведения адекватной терапии:

категория I - впервые выявленные больные (новые случаи) туберкулезом органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами);

(.категория 11 - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва:

категория 111 - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами -заболевания (не вошедшими в I категорию).

Па первом этапе химиотерапии больным первой категории назначают 4 противотуберкулезных препарата (ПТП) (изониазид. рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится 2 месяца, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденного бактериоскопией мокроты - 3 месяца. В течение последующих 4-6 месяцев (2-ой этап) применяют изониазид и рифампицин (этамбутол) ежедневно или через день.

Вторую категорию составляют больные туберкулезом легких с продолжающимся бактериовыделением. лечившиеся нерегулярно или прервавшие лечение, а так же больные с рецидивом туберкулеза. Методика химиотерапии больных данной категории отличается от первой категории большей продолжительностью лечения и количеством препаратов, в связи с частым возникновением лекарственной устойчивости МБ Г. На начальном этапе лечения применяют одновременно 5 ПтЮ(изониазид. рифампицин, пиразинамид. этамбутол, стрептомицин) в течение.__2-х месяцев, затем еще 1 месяц назначаются препарата (те же без стрептомицина). Второй этап лечения проводят 3 препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев.

В третью категорию включают больных с ограниченными формами туберкулеза без бактериовыделения. Этан интенсивной химиотерапии проводят тремя ПТГ1 (изониазид, рифампицин и пиразинамид) в течение 2- х месяцев. Затем лечение продолжают 2-мя препаратами (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4-х месяцев.

56. Методика химиотерапии вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

См. вопрос 55.

57.Патогенетическое лечение туберкулеза легких. Виды лечения. Показания.

Патогенетическое лечение должно заключаться в проведении:

- в первую о ч ере д ь /Дез и нто к с и ка ци о н н о й терапии (помогает снять..напряженность интоксикационного синдрома, устранить мультиорганные нарушения, обусловленные интоксикацией, и предупредить развитие синдрома Ляриша) - иифузионные методы, внутривенную лазеротерапию, пчазмаферез, УФО крови.

Дтроти во воспалительные (кортикостероиды- преднизалон, гидрокортизон, триамцинолон, которые назначают вместе с химиоп реп аратам и. Показаниями к назначению кортикостероидов являются .формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией - инфильтративный туберкулез, туберкулезный менингит, плеврит, перитонит и др. Преднизолон назначается в дозе 20мг/сут., средняя продолжительность лечения 3-8 нед.)

Зсчл+муда^юпше процессы репарации (туберкулин - в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Туберкулин показан лтри замедленной инволюции специфических изменений в лег ких, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фона гиперсенсибилизации организма, БЦЖ, лидаза, пироге нал - способствует активации гипофизарно-надпочечниковой системы и РЭС, оказывает противоаллегическое и стимулирующее действие. Кроме того, он улучшает переносимость антибактериальных препаратов. I Гирогенал вводят внутримышечно, 20-25 инъекций на курс. Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза в отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, склонность процесса к осумкованию. Нельзя назначать препарат при беременности, у больных старше 60-и лет, СД, ГБ 2-3 ст., кровохарканье). Устранение обменных нарушений: антигипоксанты, ш/тшжсидш/ты fa-токоферол (50-100 мг/сут.), тиосульфат натрия (по 10 мл 30% р-ра в/в) и др. Воздействуя на интенсивность ПОЛ, они уменьшают выраженность воспалительной реакции, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани,», проводят витаминотерапию, т.к. в связи с химиотерапией усугубляется нарушения витаминного баланса, наблюдается клиника гиповитаминоза(аскорбиновую кислоту (600-800 мг/сут.), иногда в сочетании с рутином, и: пиридоксин назначают внутрь или чаще парентерально (1-2 мл 5% р-ра в/м), витамин В1 (1-2 мл 6% р-ра в/м). Больные могут применять и поливитамины. Длительность лечения 3-6 нед.

- пммуномодуляторы {тактивин, тимачин, рибомунил и др.) - средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функции макрофагов.

- средства, устраняющие различные функциональные нарушения (нарушения дыхания, функции сердца, почек, печени и др.)

^Используется способ. Предлагаемый способ заключается в том, что на ранних этапах лечения через 3 - 4 недели от начала химиотерапии облучают ультразвуком область селезенки в течение 5 мин ежедневно 1 раз ь день в течение 10 дней. Способ позволяет сократить сроки лечения больных туберкулезом легких на 2-4 месяца, значительно уменьшить число больных, нуждающихся в продолжении лечения хирургическими методами, а также больных с хронизацией туберкулеза.

58, Химиотерапия туберкулеза в амбулаторных условиях. Методические формы контроля.

Такая же как в клинике. Только больной получает лекарство под контролем мед. сестры в пределах процедурного кабинета (ежедневно или через день). Она ведет процедурный лист, в котором расписывается больной.

Методический контроль - запись в процедурном кабинете и карта лечения, в которой отмечается сколько больной принял препаратов, журнал, в котором отмечается лечение, течение и исход заболевания. См. вопрос 55, 57

59. Характеристика новых противотуберкулезных препаратов. Показания к применению при

Препарат	Механизм действия	Пути применения	Метаболизм	Сут. доза, мг/кг	Нежелательные реакции
Новые ПТП    1. Изофон	Как изониазид+Т-кл модулирующее действие	Внутрь Caps.0.1 и 0,2		200-400 мг разовая 800-1600 с	Аллергические реакции
2. Рифабутин  (микобутин)	Как рифампицин Для лечения резист. форм	Внутрь	С мочой и желчью	5	Как у римфампицина
3. Амин.-зиды .Амикацин        Капреомицин	Как канамицин, к ним медленнее формируется резистентность	все	как у	15	канамицина
4 ФХ Ломефлоксацин Офлоксацин левофлоксацин	Ингибируют реакции связывания цепей ДНК	Внутрь		15	Диспепсия Нейротоксичность Фотосенсибилизация Поражение суставов <
5. Циклосерин          (геризидон)	Ингибирует пептидолемный комплекс МБ, бактериостатик	Внутрь Caps, tab. 0.25	С мочой	10-20	Ней рото ксичность Психические нарушения

60. Побочные реакции противотуберкулезных препаратов, их профилактика и устранение. Искать ответ на этот вопрос

61. Характеристика противотуберкулезных препаратов основного ряда. Разовая и суточная дозы.

См. вопрос №60

62. Характеристика основного курса химиотерапии.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания - воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.

Согласно современным представлениям (схема см. вопрос 55), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, - 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.

Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва - канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол. а также производные фторхинолонов (офлокеацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и "грудных'" жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн)"

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов: