Шпаргалка по "Фтизиатрии"

1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермитгирующем лечен и и.

2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.

В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или "фикокс включают 3 препарата - изониазид, рифампицин. пиразинамид;. рифанаг и тибинекс включают 2 препарата - изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.

Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем но ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых^Тиашчием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых., Обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2-3 мес после начала лечения; и, в-третьих, Неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии пе позже, чем через 2-3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начат лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ'; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.

Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. 63. Побочные проявления противотуберкулезных препаратов резервного ряда, их профилактика и устранение. См. вопрос №60

64. Характеристика противотуберкулезных препаратов резервного ряда. Разовая и суточная дозы.

См. вопрос №60

65. Побочные проявления противотуберкулезных препаратов основного ряда. Их упреждение и устранение.

У 10—15 % больных осложняющим моментом противотуберкулезной химиотерапии являются побочные реакции. Примерно у 4 % больных побочные реакции приобретают угрожающий характер и являются основанием для отмены препарата.

Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Клинические проявления побочных реакций аллергического происхождения проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом температуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке, анафичактическим шоком, аутоагрессивной пневмонияй. В этих случаях требуется немедленная отмена препарата, действующего как аллерген, и назначение десенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо переносит.

Побочные_чаллергические)реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию.

Побочные реакции токсического происхождения проявляются моноцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возникают анемия, лейкопения ичи тромбоцитопения.

Длительное использование для лечения туберкулеза препаратов широкого спектра действия может привести к днебактериозу. После бактериологического подтверждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нормальной кишечной флоры.

Переносимость наиболее часто применяемого противотуберкулезного препарата изониазида в значительной степени зависит, от типа его апеллирования в организме больного. Нейропатии чаще наблюдаются у медленных ацетиляторов (эффект неметаболизированного изониазида). У быстрых аце- тиляторов чаще развиваются поражения печени, особенно при сочетании изониазида и рифампицина.

Многие из побочных эффектов приема изониазида связаны с угнетением процесса образования ниридоксальфосфата. Изониазид вступает в конкурентные отношения с ферментом пири-доксалькиназой и угнетает процесс образования ниридоксальфосфата. Профилактический прием ниридоксальфосфата (витамина Вб) при лечении изониазидом значительно уменьшает вероятность развития побочных явлений, обусловленных дефицитом необходимого организму человека кофермента.

При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют црЈпараты кальция, антигисгаминные средства, а также витамины А и С. Назначают глюконат или лактат кальция внутрь по 0,5 г 2 - 3 раза в день. Из антигистаминных средств отдают предпочтение тавегилу (по 0,001 г 2 раза в день), диазолину (по 0,1 г 1—2 раза в день), задитену (по 0,001 г 2 раза в день). Эти препараты оказывают выраженный десенсибилизирующий эффект, но в отличие от димедрола не вызывают сонливости. Витамин А назначают внутрь по 100 000 ME в день, витамин С — внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. В пищевом рационе пациента ограничивают углеводы и поваренную соль. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочных реакций, все противотуберкулезные препараты временно отменяют. Одним из основных лабораторных критериев в этой ситуации является уровень эозинофилов в периферической крови. Длительная высокая эозинофилия (15 % и более) независимо от выраженности клинических проявлений подтверждает необходимость отмены лекарств. При тяжелых аллергических побочных реакциях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15—30 дней. После исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом.

При возникновении токсических реакций на противотуберкулезные препараты эффективны снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии.

Большинство нейротоксических побочных реакций, вызванных изониазидом, предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин Вб). Вводят витамин Вб внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 рач в день. При парестезиях и других нейротоксических осложнениях целесообразно также применение тиамина (витамин В|). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. Прием витаминов В₆ и В|, внутрь значительно менее эффективен. Доза витамина В<, при его назначении внутрь -- 60—100 мг, ви тамина В| —• 50—100 мг. При недостаточной эффективности витамина В. вводят вну тримышечно 1—2 мл 1 % раствора аденотинтрифосфорной кислоты (АТФ) ежедневно в течение 3---4 нед. Больным с заболеваниями центральной нервной системы для профилактики нейротоксических реакций, связанных с приемом изониазида, назначают препараты бензодиазепинового ряда — реланиум (2,5—5 mi в день) или феназепам (1—2 мг в день).

Побочные реакции со стороны печени обычно имеют токсико-аллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций (подъем трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики назначают внутрь ноотропил — 400—1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукта-лом —- 300— 600 мг в день, а также эссенциале форте — по 2 капсулы 3 раза в день или гепграл (400 мг 2—3 раза в день). В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания AJIT и ACT относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клинических симптомах поражения печени изониазид следует отменить. В этих случаях необходима дезингоксикационная терапия с

 

 

использованием внутривенного капельного введения гемодеза и ингибиторов протеиназ (контрикап,

гордо КС).

После ликвидации побочных реакций может быть предпринята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Если переносимость остается плохой, иногда используют методику прерывистого лечения или заменяют изониазид его гомологом (фтивазидом, метазидом). В редких случаях неустранимых побочных реакций на все препараты изоникотиновой кислоты их исключают из схемы лечения.

Аналогичную лечебную тактику применяют при токсических побочных реакциях со стороны печени, вызванных ри-фампицином или пиразинамидом.

Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также нарушения зрения при лечении этамбутолом требует немедленной отмены этих препаратов.

Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом. является никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1—2 раза в день. Для профилактики и устранения возможных диспепсических расстройств используют нитрат висмута — по 0,25 г 3— 4 раза в день за 15 мин до еды, или викалин — по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды. При упорных диспепсических расстройствах от применения этионамида следует отказаться.

Для профилактики токсического действия циклосерина целесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Назначают внутрь глютаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум гю !—2.5 мг или феназепам по 1—-2 мг 1—2 раза в день, витамин В6 до 120 мг на 4 приема после еды.

При токсических побочных реакциях на прием ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться.

Большинство побочных реакций на противотуберкулезные препараты возникает преимущественно в первые 2 мес химиотерапии. В последующем вероятность развития побочных реакций уменьшается.

66. И т ерми н ирующая химиот ерапия. Показания к применению.

Прерывистыми, или интермиттирующими, схемами лечения называют такие, при которых отдельные дозы противотуберкулезных препаратов назначаются с интервалами длительностью более одного дня. например 1 или 2 раза в неделю. Интермиттирующий прием противотуберкулезных препаратов наиболее часто применяют во второй фазе лечения (фазе продолжения), который уменьшает вероятность побочных реакций и хорошо воспринимается больными.

Результаты исследований in vitro показали, что если какое-либо лекарство воздействует на М. tuberculosis з течение некоторого времени, то должно пройти несколько дней («период лаг-фазы»), прежде чем бактерии возобновят свою способность размножаться.

Лаг-фаза отсутствовала после экспозиции микобактерий с тиоацетазопом.

При использовании больших доз изониазида оптимальным является трехдневный интерват между их приемом: при увеличении интервала до 8 дней результаты лечения будут значительно хуже.

('тан()артная прерывистая схема:

схема прерывистого лечения, в соответствии с которой больные получали 2 раза в неделю по 1 г стрептомицина внутримышечно и изониазид перорально в виде одной дозы из расчета 14 мг на 1 кг массы тела. Для получения препаратов по прерывистой схеме больные приходили в центр 2 раза в неделю с интернатами в 3-4 дня.

Показания: неправильный и нерегулярный приема лекарств из-за ненормального образа жизни, связанного с отсутствием постоянного места жительства вредными привычками, низкой общей культурой, отсутствием у ряда лиц элементарного благоразумия.

67. Методы введения противотуберкулезных химиопрепаратов (интратрахеальный, ингаляционный, внутривенный). Показания к назначению.

См. вопрос N260. Пути введения лекарственных препаратов должны по возможности обеспечивать их высокую концентрацию в зоне поражения. Для этого в первой фазе лечения можно использовать парентеральное введение лекарств. Во второй фазе предпочитают прием лекарств внутрь.

68. Классификация и побочные проявления противотуберкулезных препаратов. Классификация: - основные препараты(изониазид, рисЬампиции, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин)

- резервные препараты(протионамид (этионамид), каномицин, амикадин. капреомицин, циклосерин. рифаоутин, ПАСК и фторхинолоны — офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) Побочные проявления', см. вопрос №60

69. Виды коллапсотерапин и оперативных вмешательств при туберкулезе легких. Показания и их применение.

Коллапсотерапия: 1. Искусственный, или лечебный, пневмоторакс - 1 из методов коллапсотерапин, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с помощью специального аппарата для создания коллапса легкого. Этот метод используют для лечения больных со свежими деструктивными формами. Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса (ИП) связан прежде всего с коллапсом, i.e. спадением легкого. В сократившемся легком спадается эластическая каверна, что ведет к уменьшению дефекта легкого и сближению краев полости, в результате создаются благоприятные условия для заживлении каверны, чему способствуют и развивающееся в коллабированном легком ■ уменьшение вентиляции, лимфостаз и уменьшение кровообращения в пораженных участках. В процессе заживления известное значение имеют также развивающиеся ателектазы - чаще мелкие, но иногда и обширные. В настоящее время в условиях широкого применения химиотерапии ИП применяется только у ограниченного числа больных, когда химиотерапия не может быть проведена в полном

46

I

т. э

объеме (беременность, непереносимость препаратов, и т.д.). ИП может быть наложен с целью гемостаза при неэффективности других мероприятий. ИП применяют при лечении больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе. Обязательными условиями для проведения ИП является сохранение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза, эмфиземы, фиброзных изменений стенок каверны.

2.Пневмоперитонеум (ПП) - метод коллапсотерапии, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха через прокол брюшной стенки. Вводят 600-800 мл воздуха 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения 3-6 мес., иногда до года. При ПП отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. ГШ также применяют тогда, когда невозможна полноценная химиотерапия. Большинство авторов считает, что основную роль в эффекте ПП играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, введенного в брюшную полость. Воздух вызывает виснеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Другие оперативные вмешательства: 1. резекция пораженного сегмента, доли или всего легкого (при туберкулеме, фиброзно-кавернозном, кавернозном, казеозной пневмонии).

2. перевязка бронхососудистого пучка в условиях торакотомии.

3. торакопластика, сущность которой - в резекции паравертеб- ральных участков 6. 8 или 10 ребер. Торакопластику применяют при фиброзио-кавернозном туберкулезе и в случае невозможности проведения радикальной резекции.