Хирургическое лечение болезней пародонта

Затем полируют поверхность  корня, проводят антисептическую  обработку зубодесневого кармана  и прижимают десневую стенку  к поверхности зуба. Сформировавшийся  кровяной сгусток является источником  клеток регенерационного ряда  периодонта, поэтому в послеоперационном  периоде необходимы тщательная  гигиена полости рта в течение 1 нед и защита сгустка фиксирующими  повязками.  Для стимуляции регенерации  соединительной ткани десны можно  ввести после кюретажа в операционную  рану турунды, пропитанные раствором  гипохлорита натрия с концентрацией 0,05-0,15%, на 10-15 минут. 
Об эффективности кюретажа можно судить через 2-3 нед: за этот срок должен сформироваться соединительнотканный рубец.

Результатами проведения  кюретажа могут быть гипотетический  результат - прикрепление десны к  корню зуба; вероятный результат - восстановление эпителия десневой  борозды и плотное прикрепление  десневой «муфты» к корню зуба. 
Современными модификациями метода являются «scaling» - соскабливание и «root planing» - выравнивание поверхности корня. 
По показаниям одновременно удаляют грануляции с десневой стенки кармана и иссекают гипертрофированную часть межзубного сосочка или края десны.  
Кровотечение, гноетечение из кармана, ретроградный пульпит - осложнения закрытого кюретажа, следствие грубого вмешательства. 

Открытый кюретаж

 

  Показания: 
• глубина пародонтального кармана до 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке); 
• значительное разрастание грануляций и в этой связи деформация межзубных сосочков, неплотное прилегание к зубу. 
Противопоказания: 
• глубина кармана более 5 мм, 
• резкое истончение десны, 
• некроз десны, 
• гноетечение, абсцедирование, 
• острые воспалительные заболевания слизистой. 

Методика проведения.

 

• «Открытый» кюретаж состоит из следующих этапов: 
   1) после антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков, тупо отслаивают губо-щечные и язычные сосочки межзубной десны; 
   2) экскаваторами, крючками, рашпильной гладилкой удаляют «зубные» отложения с группы зубов; 
   3) ножницами иссекают грануляции на внутренней поверхности десневых сосочков, проводят деэпителизацию и формирование десневогo края, удаляя измененную (шириной 1-1,5 мм) часть десны; 
  4) операционное поле промывают растворами антисептиков, «обработанныe» межзубные сосочки укладывают на место и фиксируют лечебно-защитной повязкой на основе противовоспалительных мазей. В костный карман можно ввести биокомпозит (гидроксиапатит с коллагеном в соотношении 9:1), уплотнить его штопфером, затем наложить швы.

Вакуум-кюретаж 

 

Некоторые авторы  относят его к комбинированным  методам, при которых сочетаются  приемы обычного («закрытого») кюретажа  и работа крючками-кюретками, соединенными  с аппаратом, образующим вакуум.

Противопоказания: 
• тонкие стенки пародонтального кармана, 
• противопоказания общего характера. 
Вакуум-кюретажу присущи те же недостатки, что и «закрытому» - невозможность визуального контроля, неполное удаление грануляций и проросшего в пародонтальный карман эпителия.

Вакуум-кюретаж

 

    Показания:  
• глубина пародонтального кармана 5-7 мм,  
• костные карманы, 
• абсцедирование. 

 

   Противопоказания: 
• тонкие стенки пародонтального кармана, 
• противопоказания общего характера.

Гингивотомия 

 

    Показания: 
• гипертрофический гингивит, 
• фиброматоз десен, 
• узкий глубокий односторонний костный карман, 
• одиночные рецидивирующие пародонтальные абсцессы.

 

• Противопоказания: 
  • пародонтальные карманы глубиной до 1-4 мм.

Методики проведения. 
Форма разрезов различная: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные и др. На разрез после проведения необходимых манипуляций (удаление грануляций, деэпителизация) накладывают швы и десневую повязку. При вскрытии абсцессов швы не накладывают. 
 К осложнениям гингивотомии можно отнести ретракцию десны и ограниченность обзора операционного поля.

Гингивэктомия простая  проводится при гипертрофическом  гингивите и как этап лоскутных  операций. У беременных к такой  операции прибегают после родов, если консервативная терапия  оказалась безуспешной. Эта же  операция может быть проведена  для хирургического удлинения  клинической коронки зуба при  подготовке к протезированию.

Гингивэктомия

 

   Показания: 
• пародонтальные и костные карманы глубиной более 3-4 мм, 
• неравномерная резорбция альвеолярного отростка по вертикальному типу при сохранении более половины высоты альвеолярного отростка.

 

   Противопоказания: 
• глубокие костные карманы, достигающие апекса, 
• сопутствующая тяжелая соматическая патология.

Методики 
Комплексная методика лечения любой формы гипертрофического гингивита, предложенная М.М.Царинским (1989), включает предварительные консервативные мероприятия (устранение местных раздражающих факторов, рациональная гигиена полости рта, 12 процедур фонофореза 15% раствора дибунола в подсолнечном масле для устранения воспалительных явлений) и хирургические вмешательства (экономное иссечение гипертрофированных сосочков и других участков десны). К ним приступают через 2-3 дня после окончания курса фонофореза дибунола. Иссечение гипертрофированной десны осуществляют разрезом, который начинается у переходной складки, косо идет к десневому краю. Иссекается лишь наружная часть гипертрофированной десны. Сразу после иссечения тканей и остановки кровотечения раневая поверхность закрывается на 2-3 суток лечебно-защитной повязкой любого состава.

В интересах сохранения  наружной стенки кармана Л.Шугар  и соавт. (1980) рекомендуют обратный  косой разрез, при котором скальпель  держат под углом 450 к поверхности  десны, но в направлении, обратном  тому, какое используется при  разрезе, проводимом при простой  гингивэктомии. Разрез идет от  края десен до альвеолярного  отростка. Обращенную в сторону  зуба часть кармана удаляют, а  расположенную под ней грануляционную  ткань выскабливают. Сохранившуюся  часть собственной оболочки десны  интердентально пришивают к сосочку, расположенному на другой стороне  зуба. 

Внутренняя гингивэктомия.Методика  операции сходна с предыдущей  и состоит в следующем. Отступив  на 2 мм от края десны, проводятся 2 вертикальных разреза под углом 30-350 к гребню альвеолярного отростка  с вестибулярной и язычной (небной) поверхностей, иссекая внутреннюю  стенку пародонтального кармана  с грануляциями.  
Тонкие полоски вестибулярной и язычной (небной) десны, соединенные межзубным сосочком, удаляют единым лоскутом при помощи широкого крючка. Под визуальным контролем удаляют поддесневые «зубные» отложения, обрабатывают дно пародонтального кармана, стараясь не травмировать альвеолярный отросток. По ходу операции проводится гемостаз, карманы промываются теплой смесью дистиллированной воды и 3% раствора перекиси водорода(1:1), высушивают марлевым тампоном, проводят повторную ревизию операционного поля и удаляют оставшиеся грануляции. Десну плотно прижимают к зубам, накладывают швы из тонкой лески диаметром 0,12-0,15 мм; десневые защитные повязки не накладывают.

Лоскутные операции  показаны при наличии множественных  глубоких зубодесневых и костных  карманов различных локализации  и глубины. В основе этих хирургических  вмешательств лежит «радикальная  операция пародонтоза» Цешинского-Видмана-Неймана, сущность которой заключается  в выкраивании и откидывании  слизисто-надкостничного лоскута  с последующей тщательной обработкой  корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута.  
Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте.

Лоскутные операции

 

• Показания: 
  • пародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами 5-8 мм
• • при использовании трансплантатов – в случае резорбции костной ткани на 2/3 длины корня.

 

    Противопоказания: 
• резорбция альвеолярного отростка при глубине поражения III степени, 
• наличие многокорневых зубов с межкорневой гранулемой или значительным очагом резорбции в области бифуркации, 
• тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Методики проведения. 
Классическая методика состоит из следующих этапов: 

 

• 1) после антисептической обработки и анестезии (инфильтрационной или проводниковой) проводятся 2 вертикальных разреза от переходной складки до края десны; 
  2) два горизонтальных разреза со щечной и язычной сторон, отступив на 2-2,5 мм от края десны (как при частичной гингивэктомии); 
  3) удаление отсеченной полоски десны; 
  4) отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута; 
  5) тщательное удаление поддесневых назубных минерализованных отложений, освежение цемента корня, удаление грануляций;

Классическая методика

 

• 6) деэпителизация (удаление тяжей эпителия) мобилизованного слизистонадкостничного лоскута; 
  7) осторожная обработка остеопоротически измененного альвеолярного отростка; 
  8) обработка раневой поверхности антисептиками (растворы перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина и др.); 
  9) укладывание лоскута на место, фиксация его в каждом межзубном промежутке и в боковых участках; 
  10) наложение защитной десневой повязки.

Лоскутную операцию  в модификации В.Н. Лукьяненко - А.А. Шторм обычно производят в  области зубов 6-7 (сектор), половины  челюсти или на всей челюсти. 
Под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией делают два горизонтальных разреза на десне до кости с вестибулярной и язычной или небной поверхности по вершинам межзубных сосочков под углом около 450 к десне для одновременного иссечения вросшего эпителия. Если десневой край значительно изменен или гипертрофирован, то горизонтальный разрез с вестибулярной поверхности производят также под углом, но в пределах видимой здоровой ткани. С целью предупреждения ретракции десны, возникающей в результате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто-надкостничного лоскута на стороне операции за последним зубом оба горизонтальных разреза соединяют и продолжают по вершине альвеолярного гребня. Если операцию производят только на одной половине челюсти, то горизонтальные разрезы продлевают на область зубов 1-2 на другой половине и тем самым создают условия для хорошей отслойки лоскута на небольшом по размеру операционном поле. Затем отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты на глубину поражения, удаляют остатки поддесневых зубных отложений, грануляций и измененную костную ткань по обычной методике. Раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, лоскуты укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке

Существует достаточное  количество модификаций лоскутных  операций. Одна из них - лоскутная  операция в модификации В.Ф. Черныша  и А.М. Ковалевского (1993). Особенность  ее заключается в том, что авторы  предлагают отслаивать слизисто-надкостничные  лоскуты не на глубину пародонтальных  карманов, а глубже - за переходную  складку, что обеспечивает перемещение  лоскута к анатомическим шейкам  зубов без дополнительных послабляющих  разрезов. 
 
Осложнения и недостатки лоскутных операций: обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, косметический дефект.

ЛИТЕРАТУРА 

 

• 1. В.Р. Гольдбрайх, Х.Х. Мухаев, Ю.В. Ефимов. Хирургия зубов и органов полости рта. Москва, 2006. 
  2. А.И. Николаев, Л.М. Цепов. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. Москва, 2005. 
  3. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А. Заболевания пародонта. Атлас. 
  4. Регенерация пародонта./ Новое в стоматологии. № 4 , 1999. стр. 45-56. 
  5. Орехова Л.Ю., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. Москва: Медицина, 2002. 
  6. Орехова Л.Ю., Прохорова О.В. Клинический опыт применения остеопластических материалов нового поколения в пародонтальной хирургии./ Маэстро стоматологии, № 2, 2002.