Хирургическое лечение болезней пародонта

Выполнила интерн 19 группы Чухрий.М.Н.

 

Хирургическое лечение  болезней пародонта

История развития  хирургических методов в пародонтологии  уходит в далекие времена Цельсия  и Галена. К настоящему времени  эти методы претерпели всевозможные  изменения как по методикам, так  и по показаниям. Отношение к  ним менялось от крайне отрицательного  до чрезмерно широкого применения. Включение в комплексную терапию  пародонта хирургических методов, направленных на устранение десневых  и пародонтальных карманов, а  также на стимуляцию репаративного  остеогенеза, является обязательным.

В зависимости от  клинической ситуации хирургическая  пародонтологическая помощь может  оказываться

 

• в экстренном порядке неотложная. Неотложная хирургическая помощь показана в период обострения воспалительного процесса, т.е. формирования пародонтальных абсцессов.

 

• либо в плановом, после проведения комплексной гигиенической и противовоспалительной подготовки.

Неотложная хирургическая  помощь

 

• После проведения инфильтрационной анестезии абсцессы, расположенные в толще межзубного сосочка, вскрывают через стенку десневого кармана (гингивотомия), не пытаясь вскрыть дно кармана. Абсцессы, формирующиеся в области прикрепленной десны, вскрывают разрезами: вертикальным, косым и полулунным. 
  Затем производят антисептическую обработку. В зависимости от клинической картины возможно введение на турунде либо ферментных препаратов (трипсин, химотрипсин,), либо других противовоспалительных средств

Плановые хирургические  вмешательства производят после  предоперационной подготовки, включающей  санацию полости рта, удаление  наддесневых зубных отложений, устранение  местных травмирующих факторов  и проведения противовоспалительной    медикаментозной терапии. 

Классификация В.С. Иванова (1989)

 

  1. Хирургические  методы лечения зубодесневых  карманов 
1.1. Кюретаж 
1.2. Криохирургия 
1.3. Гингивотомия 
1.4. Гингивэктомия 
1.5. Электрохирургическое лечение

Классификация В.С. Иванова (1989)

 

   2. Лоскутные  операции 
2.1. Лоскутные операции, корригирующие край десны 
2.2. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте 
З. Формирование полости рта и перемещение уздечек 

Классификация R. Menqel, L. FIоrеs-dе-Jасоbу (1998) 

 

     1. Резектuвные  методы:                                                                                • апикально перемещаемый лоскут; 
• гингивэктомия; 
• резекция корня.

Классификация R. Menqel, L. FIоrеs-dе-Jасоbу (1998) 

 

   2. Репаративные  методы: 
• кюретаж; 
• формирование нового прикрепления (ENAP); 
• лоскутные операции (модифицированный лоскут Видмана). 

Классификация R. Menqel, L. FIоrеs-dе-Jасоbу (1998)

 

   3. Регенеративные  методы (направленная регенерация  тканей с применением мембран): 
• нерезорбирующиеся мембраны; 
• резорбирующиеся мембраны.

Классификация R. Menqel, L. FIоrеs-dе-Jасоbу (1998)

 

  4. Оперативные вмешательства, обусловленные специальными показаниями: 
• гингивэктомия; 
• клиновидное иссечение; 
• лоскут на ножке; 
• создание туннелей; 
• сепарация корней. 

Классификация А.П. Безруковой (1999)

 

  1. Гuнгивальная хирургия (все виды операций на тканях  пародонта в области свободной  и прикрепленной частей десны): 
• кюретаж; 
• гингивотомия; 
• гингивэктомия; 
• лоскутные операции, корригирующие край десны; 
• хирургические методики с использованием электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной и радиокоагуляции; 
• гингивопластика.

Классификация А.П. Безруковой (1999)

 

    2. Лоскутные  операции. 
3. Операции вторичного приживления. 
4. Мукогингивальная хирургия (осуществляется на мягких тканях десны и альвеолярного отростка): 
• гингивопластика; 
• френулотомия и френулэктомия – рассечение и иссечение уздечек, с устранением тяжей; 
• коррекция свода челюстей с форми¬рованием преддверия полости рта. 
5. Остеогингивоnластика: 
• лоскутные операции с применением средств, стимулирующих сепаративные процессы в костной ткани пародонта.

Классификация А.П. Безруковой (1999)

 

   6. Мукогингивопластика: 
• гингивопластика; 
• остеопластика; 
• коррекция свода челюстей с устранением тяжей и укороченных уздечек губ. 
7. Одонтопластика. 

Показания к хирургическому  лечению заболеваний пародонта

 

• Наличие пародонтального кармана является показанием к включению в комплексную терапию хирургического метода лечения. В зависимости от глубины пародонтального кармана и степени деструкции костной ткани, т.е. степени поражения пародонта, производят хирургическое лечение или комбинированную терапию.

При пародонтите  легкой степени показаны кюретаж  и его модификации, при средней  и тяжелой - лоскутные операции.

Гингивотомию и гингивэктомию  применяют при лоскутных операциях  и самостоятельно для ликвидации  симптомов заболевания: вскрытия  пародонтальных абсцессов, перевода  острой стадии в хроническую, иссечения гипертрофированных десневых  сосочков при отсутствии выраженных  пародонтальных карманов 

При локализованных  поражениях пародонта, обусловленных  анатомо-морфологическими особенностями  зубочелюстной системы, производят  иссечение коротких уздечек, тяжей, углубление свода за счет перераспределения  мягких тканей преддверия рта, аллопластики, компактостеотомии.

При дистрофическом  процессе в пародонте легкой  степени тяжести и отсутствии  пародонтальных карманов (имеется  незначительное обнажение шеек  зубов) показана гингивопластика, как  правило, с коррекцией преддверия  рта. Изменения средней и тяжелой  степени служат показанием к  реконструктивным операциям с  перемещением слизисто-надкостничнокостных  лоскутов, гингивопластике. При смешанной  форме изменений производят корригирующие  лоскутные операции корригирующие  лоскутные операции. Используемые  биологические материалы служат  стимуляторами метаболических процессов  в тканях пародонта.

Полное разрушение  альвеолярного отростка (альвеолярная  часть) до верхушки зуба является  показанием к удалению зуба. Если  разрушение одностороннее, имеются  благоприятные условия для сохранения  альвеолярного отростка после  остеопластики или гемисекции. Удаление  зуба показано при деструкции  костной ткани более чем на 3/4 длины корня при подвижности  зубов III-IV степени.

Противопоказания к  хирургическому лечению заболеваний  пародонта делятся на общие  и местные

 

• Общие противопоказания: заболевания крови (гемофилия), активная форма туберкулеза, онкологическая патология в терминальной стадии 

 

• Относительные противопоказания: острые инфекционные заболевания (грипп, ангина), местные факторы: несоблюдение правил индивидуальной гигиены; патология прикуса, неподлежащая коррекции; наличие неустраненной травматической окклюзии; деструкция костной ткани более чем на 2/3 – 3/4 длины корня при подвижности зубов III-IV сте¬пени.

Предоперационная подготовка 

 

• Хирургические вмешательства на пародонте, как правило, осуществляются после консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Проведение непосредственной предоперационной подготовки при всех типах вмешательства на тканях пародонтального комплекса однотипно. Независимо от применения хирургического вмешательства и его объема исход лечения во многом будет зависеть от правильного ведения предоперационного и послеоперационного периодов.

К оперативным вмешательствам  приступают лишь после того, как  будут выполнены следующие мероприятия.

 

• 1. Обучение больного тщательной гигиене полости рта с контрольной чисткой зубов. При несоблюдении этих правил и плохой гигиене оперативное вмешательство проводить не следует. 
   2. Лечение кариеса, пульпита, периодонтита. Замена всех некачественно наложенных пломб. 
   3. Удаление минерализованных над- и доступных поддесневых назубных отложений. 
   4. Вопрос об удалении зубов при выраженной (III) степени подвижности решается в каждом случае индивидуализированно. Иногда зубы удаляются в процессе предоперационной подготовки, а в ряде случаев - в процессе проведения операций на пародонте.

• 5. Изготовление иммедиат-протезов при множественном удалении зубов (в том числе иммедиат-протезов шинирующего типа). 
   6. Удаление зубов при подвижности последних II-III степени, избирательное пришлифовывание их и устранение травматической окклюзии. 
   7. Депульпирование зубов при наличии подвижности их из-за выраженного деструктивного процесса и подозрения на вовлечение в воспалительный процесс сосудисто-нервного пучка. 
   8. Психологическая подготовка, а непосредственно в день операции медикаментозная (премедикация) седативными и обезболивающими средствами. 
   9. Обработка полости рта слабыми растворами антисептиков: перекиси водорода, хлоргексидина биглюконата, гипохлорита натрия, этакридина лактата и др. 
   10. Инфильтрационная или проводниковая анестезия 1-2% растворами лидокаина или тримекаина, анестетиками артикаинового ряда и др.

 
 
 
 

 

Кюретаж - удаление патологических  грануляций и обработка поверхности  корня зуба без образования  слизисто-надкостничного лоскута. Целью  кюретажа является удаление из  пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся  ткани, поддесневого «зубного камня», пораженного цемента. 
Задачей кюретажа является устранение пародонтальных карманов. Для этого необходимо произвести снятие зубных отложений, освежение цемента корня, выскабливание грануляций и вросшего эпителия.  
Одновременная обработка карманов при проведении этой операции обычно не превышает области 2-4 зубов.

 

Закрытый кюретаж

Показания к кюретажу.

 

• Проводят в области одиночных зубодесневых карманов с толстыми стенками и широким входом. 

 • пародонтит  легкой и средней степени тяжести  при глубине пародонтальных карманов  до 4 мм и отсутствии костных  карманов.  
• Плотная десна.

Противопоказаниями  к кюретажу:

 

• • выделение гноя из пародонтального кармана при абсцедировании, 
  • наличие костных карманов,  
  • глубина пародонтального кармана более 5 мм,  
  • резкое истончение и фиброзное изменение стенки десневого края,  
  • наличие острых инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта и общих инфекционных заболеваний, 
  • подвижность зубов III степени.

Под местной инфилътрационной  анестезией тщательно удаляют  поддесневые зубные отложения  и патологически измененный цемент  корня вручную (крючки, экскаваторы, рашпили, кюретки и др.) или с  помощью ультразвукового, пневматического  скейлера и периополиров. Зубные  отложения удаляют, фиксируя инструмент  у основания отложений и плавным  рычагообразным движением направляя  его от верхушки корня к  коронке зуба. Последовательно обрабатывают  все поверхности зуба (вестибулярную, апроксимальные, оральную); после этого  обрабатывают поверхность корня  с помощью ультразвуковых аппаратов, финирами, полирами; кюретаж (обработка) дна кармана - осторожное соскабливание  поверхностного размягченного слоя  края альвеолярного отростка  и межальвеолярной перегородки. Для удаления грануляций и  вросшего эпителия с внутренней  поверхности десневой стенки  на наружный край ее устанавливают  палец и кюретками удаляют  патологические ткани «по пальцу»