Гепатит а и его неспецифическая диагностика

 

 

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Биологический факультет

Кафедра биохимии

 

 

 

 

ГЕПАТИТ А И ЕГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

 

 

 

 

 

 

 

                                                   Курсовая работа

                                                    Студентки 4 курса

                                                  Климковой А.А.

 

                                                                                  Научный руководитель:

                                                                                   Доцент  Мохорева С.И

 

 

 

 

 

Минск 2009

 

 

Содержание:

 

 

Введение………………………………………………………… . 3

Обзор литературы

Вирусные гепатиты………………………………………………. 4

Вирусный гепатит   А……………………………………………..17

Определение билирубина в крови…………………………….…..28

Определение активности аминотрансфераз……………………...37

Тимоловая проба……………………………………………………41

Заключение …………………………………………………………43

Список использованной литературы………………………………45

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение:

Вирусные гепатиты (ВГ) составляют большую группу инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом, исходами.

 Гепатит  А распространен повсеместно  и характеризуется неравномерным  распределением по континентам  и странам, а также в пределах  одной страны. В настоящее время  в мире можно условно выделить  регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Цетральная  Европа, Северная Америка) интенсивностью  циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости  ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим  состоянием отдельных территорий[3].

Диагноз ГА устанавливают на основании эпиданамнеза (пребывание в очаге ГА за 15—40 дней до заболевания), острого начала заболевания, короткого начального периода (чаше по гриппоподобному типу), диспепсических проявлений (анорексия, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе) с 3—5-го дня болезни, быстрого развития желтухи, преимущественно непродолжительного желтушного периода (в среднем 2 нед). Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость оседания эритроцитов замедлена. Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3—8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностическую ценность. С первого дня болезни выпадает положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты[14].

 

 

 

Вирусный гепатит (hepatitis virosa)

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени, характеризующихся значительным полиморфизмом клинических проявлений – от субклинических до тяжелых вариантов, протекающих с выраженной общей интоксикацией, желтухой, геморрагиями и другими признаками печеночной недостаточности[7].

  Термин «вирусный  гепатит» объединяет  сходные  типа болезни, различающихся по  этиологическому и ряду эпидемиологических  и клинических признаков: вирусный  гепатит А (hepatitis A, или инфекционный гепатит), вирусный гепатит В (hepatitis В, или сывороточный гепатит), гепатит С, D, E и др. Если нельзя дифференцировать тип болезни, используют собирательное понятие «вирусный гепатит», или «болезнь Боткина».

  Вирусный гепатит  является самостоятельной нозологической  формой и не включает в себя  гепатиты вызванные вирусами  герписа, аденовирусами, энтеровирусами, Эпстейна – Барра и многими  другими, являющимися гепатитами-спутниками  при соответствующих заболеваниях.

  С давних пор хорошо  известны массовые заболевания  протекающие с желтухой. Еще в  V веке до н. э. Гиппократ сообщал о «заразных желтухах». В Европе в XVII – XIX веках нередко наблюдались эпидемии так называемой катаральной желтухи. Инфекционная природа болезни доказана С.П.Боткиным, который в своих лекциях в 1888 г. Сформулировал представление о гепатите как общем инфекционном заболевании человека и указал на его связь с циррозом печени и «острой желтой атрофией печени».

  Первые  клинико-эпидемиологические  доказательства вирусной этиологии  болезни Боткина получены при  анализе эпидемии так называемой  постинъекционной  желтухи среди  лиц, вакцинированных против желтой  лихорадки в США (Финдлей Г., Макколлум  Ф., 1937) и против лихорадки паппатачи  в СССР (Сергеев П.Г., Тареев Е.М., Гонтаевой А.А., и др., 1940). Важным  этапом в изучении этиологии  вирусного гепатита явились исследования  Б.С.Бламберга (1962-1965), который выделил  так называемый австралийский  антиген из крови больных, получавших  многократные гемотрансфузии, инъекции  и А.М.Принса (1965-1967), установившего  связь между обнаружением этого  антигена и сывороточным гепатитом. В1970 г. Дейн и Д.Ж.Камерон выделили  «частицу Дейна», которая в настоящее  время рассматривается как вирион  вируса В. В 1973 г. Идентифицирован  вирус гепатита А. Серологические  и эпидемиологические исследования  вирусов гепатита А и В, позволили  выделить еще 1 тип вируса, который, по данным ВОЗ, вызывает посттрансфузионный  гепатит не менее чем в 85% случаев. С1978 г. Изучаются строение и свойства  вируса С. В дальнейшем открываются  новые вирусы , изучаются их строение  и свойства[15].

  Вирусный гепатит  – антропоноз с разнообразными  механизмами заражения. Резервуаром  и единственным источником инфекции  считается больной человек. Наибольшее  эпидемиологическое значение имеют  субклинические и безжелтушные  формы болезни, составляющие большинство  случаев вирусного гепатита.

  Источником инфекции  могут являться реконвалесценты  вирусногогепатита. Длительное вирусонасительство  наблюдается у реконвалесцентов  с остаточными явлениями перенесенного  заболевания, а также у лиц  с формирующимся хроническим  гепатитом и циррозом печени [3].

Гепатит В

Вирус гепатита В (HBV) представляет собой двухспиральный ДНК вирус, (старое название – частицы Дейна). В наружную липопротеиновую оболочку вируса, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, "встроены" молекулы поверхностного антигена НВsАg. Внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний антиген нуклеокапсида (НВсAg). НВеAg является субъединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки). Внутри оболочек находится геном вирионов гепатита В: маленькая двухспиральная молекула ДНК с небольшим односпиральным регионом и ферменты - ДНК-полимераза и протеинкиназа. 
   Геном HBV кодирует 4 продукта: поверхностные протеины (рге-S1, рге-S 2 и S), ядерные протеины (с- и е-протеины), ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), х-протеин. 
     Инфекция HBV - одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы HBV и 5 % из них являются носителями этой инфекции.  
   HBV высокоустойчив к внешним воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике – 6 мес, в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенной плазме – 25 лет. Свою инфекциозность теряет при автоклавировании в течение 30 мин, при стерилизации сухим паром – в течение 60 мин при 160 °С.[1] 
   Основная масса случаев заболевания связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая – с введением не проверенных на НВV препаратов крови. Накоплены данные о существовании "естественного" пути передачи вируса при тесном контакте (мать – ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов. Особенно подвержены риску заражения пациенты, находящиеся на гемодиализе, а также определенные социальные группы - мужчины-гомосексуалисты, мужского пола, наркоманы, проститутки. К группе повышенного риска заражения HBV относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонентами[14]. 
      HBsAg начинает определяться в сыворотке в сроки от 2 нед до 2 мес до появления клинических признаков заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и повышением активности трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-НВс IgМ, которые сохраняются в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года; впоследствии доминируют анти-НВс IgG. Анти-НВс IgG могут персистировать в течение нескольких лет после острого гепатита и определяться у всех хронических носителей. Они не несут защитной функции, а скорее служат маркером перенесенной HBV-инфекции. 
   Маркеры активной репликации - НВеAg, ДНК-полимераза и ДНК HBV - обычно можно выявить в сыворотке до начала роста активности трансаминаз. Продолжительность наличия НВsAg варьирует в широких пределах: от нескольких дней до 2-3 мес; персистенция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что HBsAg перестает определяться перед появлением анти-НВs. Эти антитела наблюдаются у 80-90 % больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию[7].

Гепатит D

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D (HDV) или "дельта-агентом", этим необычным возбудителем, может рассматриваться как осложнение гепатита В. HDV представляет собой неполный РНК-вирус. Инфекция HDV требует предшествующего или одновременного инфицирования HBV, который выступает как вирус-хелпер. НВsAg, покрывающий вирусную частицу, несомненно способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Несмотря на это, состав самого вириона HDV характеризуется недостатком рге-S1 и рге-S2 пептидов, которые способствуют проникновению вириона в гепатоцит.  
      Более 5 % носителей HBV-инфекции в мире инфицированы также HDV. Распространенность HBV и HDV во многом совпадает, но варьирует в разных регионах. Передача происходит контактным путем, при гемотрансфузии или через зараженные иглы. 
   При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2 последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV[7]. 
   О наличии HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти-HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени. 
   В отличие от коинфекции при суперинфекции анти- HDV класса IgG регулярно выявляются уже в остром периоде болезни. 
   Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg характеризуется более коротким инкубационным периодом (1-2 мес), острым началом болезни с болями в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgМ, или дельта-антигена, наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-НВс IgМ. 
   Течение и прогноз. Не доказано, что у больных с одновременным острым инфицированием HBV и HDV увеличивается частота развития хронического гепатита, но частота развития острой печеночной недостаточности выше, чем при ОГВ[15].

Гепатит С   

HCV представляет собой  РНК-содержащий флавивирус, покрытый  липидной оболочкой. Вирусный геном  содержит предполагаемый ядерный  участок р22, два участка, кодирующих  гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2), и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих ферменты, которые играют  роль в репликации вируса. Вариабельностью  генома во многом обусловлены  отсутствие иммунитета против  реинфекции HCV возможность множественного  инфицирования различными вариантами HCV. Эти особенности вируса препятствуют  созданию вакцины и могут влиять  на эффективность антивирусной  и иммуномодулирующей терапии  при хронической HCV-инфекции.   HCV является главной причиной посттрансфузионного гепатита; по данным ВОЗ (1988), на его долю приходилось до 70 % всех случаев заболевания [4]. 
    При выявлении антител к HCV наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (ELISA). В настоящее время для скрининга доноров широко используется тест-система третьего поколения ELISA-3, которая обладает значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с системами предыдущих поколений. 
   Использование ELISA-3 дает почти 100 % гарантию выявления носителей анти-HCV при диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во-первых, появление анти-HCV в крови может происходить в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т. е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое "серологическое окно". Во-вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7 %) возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno-Lia). 
   У большей части RIBA-положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75 – 80 % из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР), либо ложноположительным результатом обнаружения антител.   

Тесты иммуноферментного анализа 1-го поколения на HCV становятся положительными только через 12 нед или позже, тесты 2-го поколения ELISA-2 и RIBA дают положительные результаты иногда через 2 нед, но чаще между 5 и 6-й неделей после инфицирования, т.е. в конце инкубационного периода. Тесты ELISA-2 и ELISA-3 и дополнительный анализ RIBA положительны почти во всех случаях постинфузионного гепатита С. Анализ на РНК HCV при помощи ПЦР становится положительным не ранее чем через 2 нед после инфицирования.  
   Диагноз подтверждается на основании положительных результатов исследования на серологические маркеры и/или РНК HCV. В неясных случаях может быть полезно определение РНК HCV. ПЦР может быть использована для оценки активности вирусной репликации у тех больных, у которых поражение печени может быть вызвано несколькими этиологическими факторами [9].

Гепатит Е

Вирус гепатита Е (НЕV) был идентифицирован в 1983 г. при проведении эксперимента с заражением добровольца материалами, полученными от больных, у которых был заподозрен гепатит В . HEV существует в виде единственного серотипа (в пределах возможностей стандартных серологических методов с использованием поликлональных антител), хотя вариации в 15-20 % нуклеотидных последовательностей у штаммов, выделенных в разных географических районах, встречаются достаточно часто. 
   НЕV передается почти исключительно фекально-оральным путем. Наиболее сильно контагиозность НЕV проявляется в том случае, если заражение происходит при употреблении зараженной воды и пищи, в то время как контактная передача от человека к человеку, столь характерная для гепатита А, реализуется значительно реже [15]. 
      Вирус начинает выявляться в крови, желчи и кале в конце инкубационного периода так же, как при гепатите А. В сыворотке вирус обнаруживается в течение 10 дней от появления клинических признаков заболевания. Печень, по-видимому, служит единственной мишенью для HEV, поэтому внепеченочные проявления – кожная сыпь и артралгии – наблюдаются редко. 
   Клинические проявления типичны для острого гепатита, следует отметить более высокую частоту желтушных форм. Также описаны субклинические формы, особенно у детей. Активность АлАТ и АсАТ достигает сразу высоких, предельных для данного больного значений. Исходя из того, что у экспериментально зараженных HEV обезьян на 7-10-й день после заражения наблюдается еще один пик повышения активности трансаминаз, можно предположить, что и у больных имеется первый подъем активности ферментов в продромальный период, когда биохимические исследования еще не проводятся. 
      ОГВ может быть заподозрен в эпидемических случаях у лиц с "острым ни А ни В гепатитом". Иммуноферментный анализ позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ присутствуют в сыворотке от 2 до 24 нед после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет. По выздоровлении от острого заболевания, по-видимому, развивается пожизненный иммунитет [3].