Консультация умирающих больных

 

 

Доклад

 

Консультация умирающих больных

 

 

 

 

 

 

 

 

           Группы: ПС-111

                                                                    Пирязевой Елены

 

 

Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственников и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапевты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Танатология – наука о смерти. При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых, прежде всего, относятся следующие:

• заново оцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;

• возникает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т. п.);

• усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

• обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

• общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

• уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным, друзьям, близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, однако не стоит забывать, что право знать совсем не тождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше, если он знает меньше.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Конечный Р., Боухал М., 1983):

• смирение и спокойное принятие неизбежного;

• пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

• уход в будничные повседневные разговоры и события;

• уход в фантазию о бессмертии;

• конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентной уверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжать выполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчения страданий больного. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.

А. В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный. Наиболее часто наблюдается тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце.

Как известно, позиция больного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызвано ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно повлиять на исход.

На втором месте по частоте находится дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются на родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили больного». Особенность дисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической реакции здесь преобладает интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения снижен.

Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т. д.

Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявление апатического синдрома по сравнению со стеничными.

Апатический синдром – этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.

Астено-депрессивный синдром. В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера.

Астено-ипохондрический синдром. На первый план выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.

Деперсонализационно-дереализационный синдром. Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых истероидно-стигматизированных больных.

Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.

Эйфорический синдром. Механизм его возникновения нетрудно представить: как реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реакций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т. д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опасность суицида.

Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для больных раком, и она решается в рамках паллиативной медицины в хосписах.

Паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является организация ухода за больным. Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины, является создание качества жизни для пациентов. Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и самая большая ценность. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как себя вести. Вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Принцип радикальной медицины «вылечи во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить умирание или стимулировать, ускорять его . Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной. Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. Вплоть до стадии принятия судьбы.

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику. Служение, прежде всего, самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представителем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.