Добровольное медицинское страхование в России

Тарифы на медицинские  и другие услуги по добровольному  медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании⁸.

Программы добровольного  медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может предусматривать:

• более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;
• улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• развитие системы семейного врача;
• увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;
• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Страхователями при  добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования  заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах⁹.

Объект добровольного  медицинского страхования — страховой  риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицин: кого страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при  добровольном медицинском страховании  является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при: остром заболевании; обострении хронического заболевания; травме, отравлении и других несчастных случаях; получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах IX перечня, предусмотренного договором страхования¹⁰.

Страховщик имеет право  не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с

• получением травматического повреждения в сочетании алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• получением травматического повреждения или того расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
• покушением на самоубийство, за исключением тех случаен, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лип;
• умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет  право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика па основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств¹¹.

ДМС представляет собой систему здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, формируемых страховщиком из взносов добровольно уплачиваемых страхователями.

Данные страховые фонды предназначены для оплаты медицинской помощи сверх бесплатно гарантированного объема. Величину страхового фонда ДМС страховщик рассчитывают на основе специальных расчетов, основанных на вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания, отвечающего критерию внезапности наступления. Это может быть как травма или впервые возникшее острое состояние, так и обострение имеющегося хронического заболевания.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья и возраста человека, принимаемого на страхование, условий, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период его жизни. При этом также учитываются динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.п.).

Под страховым случаем в ДМС понимают не столько возникновение самого заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи в связи с заболеванием и возникшие при этом обязанности страховщика возместить затраты медицинского учреждения, т.е. произвести страховое возмещение.

Страховое возмещение при ДМС приобретает форму оплаты медицинской помощи, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика, реабилитация), оказанных застрахованным гражданам¹².

Порядок заключения договора ДМС:

Заполнение заявления на заключение договора ДМС с одновременным предоставлением списка застрахованных граждан.

Заключение договора ДМС.

Оплата страхового взноса по договору ДМС единовременно или в рассрочку по счету, выставленному страховщиком страхователю.

Оформление и выдача полисов ДМС. Координация взаимодействия и сервисная поддержка в процессе исполнения договора с корректировкой его условий при необходимости.

Программа ДМС составляется с учетом пожеланий страхователя.

Размер страхового взноса и величина страховой ответственности определяются индивидуально по каждому застрахованному с возможностью дифференциации перечня медицинских услуг, включенных в программу.

Страховая организация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиям договора, тем самым защищая интересы застрахованных граждан. В этом и заключается одно из основных преимуществ ДМС в отличие от непосредственной оплаты медицинских услуг в кассу лечебно-профилактического учреждения.

К основным преимуществам ДМС с полным основанием можно отнести следующие:

• страховщик поможет разобраться, к какому врачу лучше обратиться; 
  
• страховщик всегда стоит на страже интересов клиента и сумеет обеспечить их защиту, вплоть до суда;
• страховщик, в рамках программы ДМС, сумеет выбрать наиболее эффективные способы лечения, в том числе с использованием медикаментов нового поколения или современных лечебно-диагностических технологий, которые не входят в перечень обязательных и бесплатных, в том числе:
• стоматологическая помощь с использованием современных материалов;
• реабилитационно-восстановительное лечение в условиях курортов;
• сервисные и дополнительные услуги, в период стационарного лечения (палаты повышенного комфорта, индивидуальный пост, выбор рациона диетического питания и т.п.)¹³.

Таким образом, федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. №1499-1 (в редакции от 15.02.2011) определяет медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС.

В России ДМС осуществляется в соответствии с требованиями главы 48 Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 19.12.2003 г. №172-ФЗ «О внесении дополнений и изменений в Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ» и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ» и Закона РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

Глава 2. Анализ современного положения добровольного медицинского страхования в России и экономическая оценка

2.1.Предпосылки  возникновения ДМС в России

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость, полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Возможность страхования  риска заболевания за счет выравнивания его последствий для больших  групп населения обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикл человека риск болезни реально затрагивает каждого человека, при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний¹⁴:

• с рождения до 15-летия — период детских болезней характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
• с 15 до 40 лет — период стабильности, характеризующийся; наименьшей заболеваемостью;
• с 40 до 60 лет — период постепенного нарастания риска;
• после 60 лет — период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска  позволяет осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь, высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).