Анализ бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователь обязан вносить страховые взносы на обязательное медицинское страхование в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.1993.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения. Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор обязательного медицинского страхования заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ). Поскольку договор страхования может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

• о застрахованном лице;
• о характере события, в случае наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);
• о размере страховой суммы;
• о сроке действия договора;
• иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41. Утвержденная Правительством РФ форма страхового полиса по обязательному медицинскому страхованию практически не отличается от формы страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию и не содержит обязательных сведений, предусмотренных законодательством. В типовых формах полисов отсутствует указание на размер страховых взносов и страховой суммы. Если при обязательном медицинском страховании максимальный объем страховщика по индивидуальному риску не определяется, то при заключении договора добровольного медицинского страхования размер страховой суммы является существенным условием и, соответственно, на основании ст. 942 ГК РФ в обязательном порядке должен быть указан в полисе. То же касается размера страховых взносов в случае, когда факт заключения договора добровольного медицинского страхования удостоверяется страховым полисом, который должен содержать все существенные условия договора, в том числе условие о размере, сроке и порядке внесения страховых взносов, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим то, что страховщик, выдавший данный полис, будет оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину. Типовыми правилами обязательного медицинского страхования п. 6.2 предусмотрено, что в случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис обязательного медицинского страхования, он может указать застраховавшую его страховую организацию или обратиться за подтверждением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003г., страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинскомстраховании граждан.

Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации[13,c.220].

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации.

2 Сравнительная характеристика медицинского страхования России и Зарубежных стран

2.1 Зарубежное медицинское страхование

Медицинское  страхованиепредставляет важную составляющую социальной  инфраструктуры  любой развитой страны.

 В мире сложилось  несколько моделей национального  здравоохранения.  СШАпридерживаются  индивидуалистской  модели,  при  которой  незначительный  пообъему    оказываемой    медицинской    помощи    государственный     секторздравоохранение  дополнен  развитой   системой   медицинского   страхования.

Государственный сектор здравоохранения  обеспечивает  в  основном  ургентную помощь  и лечение социально– значимых заболеваний. Медицинское  страхование,частное, осуществляется двух видах – коллективном и  индивидуальном.  Причемкаждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится  кроме того  в  индивидуальном  порядке  застраховаться   на   случай   болезни   изастраховать  членов  семьи.  Обязательное медицинское страхование,  как  элемент  государственных   гарантийпредоставления     медицинской     помощи,     отсутствует. Существующеегосударственное медицинское страхование распространяется лишь  на  отдельныекатегории   работников:    государственных    служащих,    чинов    полиции,военнослужащих[15,c.131]. 

Страховщиками  выступают  частные   компании,   страхованиеназывается государственным лишь потому, что  страховые  взносы  уплачиваютсяиз бюджета.

      Германия  придерживается смешанной системы, когда  существует  развитой государственный сектор здравоохранения и развитые  системы  обязательного  ичастного (негосударственного) медицинского  страхования.  При  необходимостизастрахованный  может  кроме  услуг  в  рамках   обязательного   страхованияприбегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

      Франция  придерживается модели, при которой каждый  гражданин  вынужден страховаться по программам частного страхования, так как государство и  система обязательного медицинского страхования покрывают только  75-80%  расходов  на  лечение  (такую  систему  иногданазывают  «дополняющей»).  Существующая  система   обязательного медицинского страхования,   кроме   того,   неохватывает в качестве застрахованного все население.

      Обязательное  медицинское   страхование   за   рубежом   основано   на формировании  негосударственных  страховых  фондов  за   счет   обязательныхплатежей с лиц наемного труда и работодателей при  частичном  субсидированиисо стороны государства. За счет  этих  средств  и  оплачиваются  медицинскиеуслуги[19,c.8].

      Как  правило,  финансирование  системы  здравоохранения  строится   на сочетании различных элементов с преобладанием той или  иной  формы.  Большаячасть медицинских услуг  финансируется  через  обязательные  законодательныеформы  медицинского  страхования  либо  непосредственно  государством  черезбюджет. Медицинские услуги отчасти приобретаются населением на  добровольнойоснове. Это происходит либо на основе прямой оплаты  услуг  здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.Соотношение  денежных  потоков,  идущих  по  этим   четырем   каналам,существенно  различается  по  разным  странам. 

В обязательном медицинском  страховании  используются  два  метода.  В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги.  Это  значит,  чтопациент обслуживается бесплатно, как в странах  с  государственной  системойздравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство  о  страховании.  ВБельгии, Франции и Люксембурге  практикуется  другой  принцип  –  возмещениязатрат. Застрахованный пациент должен вначале сам  оплатить  медицинскиеуслуги.  А  потом  они  будут  компенсированы  полностью  или   частично   всоответствии  с  тарифами,  установленными  больничными  кассами  с   учетомопределенного собственного участия[21,c.92].

      Обязательное   медицинское   страхование    устанавливается    законом соответствующей страны не  для  всех,  а  лишь  для  определенных  категорийнаселения. 

      Негосударственное,  или  частное,  медицинское  страхование   в   ряде зарубежных стран – основной способ покрытия  затрат  на  лечение.  В  другихстранах оно дополняет тот  уровень  бесплатного  медицинского  обслуживания,который гарантируется государством.

      В США  личные расходы личные расходы  населения  покрываются  различными способами  как  частными  организациями  (медицинское  страхование),  так  игосударством. 

      В  страховых  компаниях  медицинское  страхование  часто  практикуется наряду  с  другими  видами  страховой  деятельности   (страхованием   жизни,имущества и т.д.), т.к. оно менее  прибыльно,  чем  другие  виды[16,c.14].  Страховыекомпании,  как  правило,  выступают  как  посредники,  ограничиваясь  толькопокрытием соответствующих расходов своих клиентов. Сами  они  не  занимаютсяни  организацией,  ни  предоставлением  медицинского   обслуживания,   даваязастрахованному право самостоятельно выбирать врача и  больницу,  правда,  снекоторыми  ограничениями.  Крупные  фирмы  создают  собственные   страховыесистемы для группового медицинского страхования своих сотрудников.  Часто  вкачестве   страхователя    в    пользу    наемного    работника    выступаетпредприниматель, который оплачивает до 80% стоимости  страхового  контракта.

Условия  медицинского  страхования  –  важный  критерий  при  выборе   места работы. В отличие от страховых компаний  специализированные  организации  самиобеспечивают лечение в своих клиниках  или  иным  путем,  причем  клиент  невступает в денежные отношения с клиникой  или  врачом.  Появившиеся  первымиспециализированные организации по уставу  были  и  остаются  бесприбыльными[9,c.296].

Все доходы от инвестирования свободных резервов, образованных  из  страховых платежей, целиком поступают в пользу членов этих организаций. Иначе  говоря,прибыль  учитывает  при  определении  тарифов  страхования.   Заметим,   чтоорганизации,  создаваемые  в   последнее   время,   обычно   предусматриваютполучение некоторого дохода от своей  деятельности.  В  этом  отношении  ониблизки страховым компаниям.

      Организации  поддержания здоровья сами разрабатывают и оплачивают полный лечебный  процесс.  Клиент  вносит  заранее  фиксированную  сумму  замедицинское обслуживание в течение определенного времени вне зависимости  отреальной (ожидаемой) стоимости лечения[17,c.23].  Деятельность организации поддержания здоровья  регламентируетсягосударством.