Трансплантация органов и или тканей человека уголовно правовые аспекты

трансплантация органов  и или тканей человека уголовно правовые аспекты

1. История развития трансплантологии

Идея пересадки органов от одного человека к другому не нова. В  древнеегипетском медицинском трактате, известном под названием "Папирус  Эберс", написанном примерно за 1500 лет до н.э., мы находим упоминание о пересадке кожи с одного участка тела на другой, чтобы закрыть открытую рану, какое-либо уродство или шрам. Древнеиндийские Веды также дают описание пересадок кожи. Древние индийцы подготавливали кожу на участке, откуда предстояло взять лоскут для пересадки, например, на ягодице, похлопывая по ней деревянной лопаточкой, пока участок не краснел и не набухал от притока крови. На рану, которую предстояло закрыть лоскутом, они накладывали лист, вырезанный точно по форме раны. Затем этот "шаблон" накладывали на подготовленную "отбиванием" кожу и по нему вырезали лоскут кожи, который накладывали на рану. Новая кожа удерживалась на месте до полного приживления с помощью особого "цемента", рецепт которого в индийских текстах не приводится.

Знаменитый римский ученый Цельс  писал о пересадке тканей с  одной части тела на другую. Он утверждал, что такие трансплантаты превосходно  приживаются на новом месте. А  в III в. н. э. арабские врачи, братья Косма  и Дамиан, которых позднее объявили святыми, будто бы удалили пораженную гангреной ногу римлянина и заменили ее здоровой ногой раба. Эта операция изображена на деревянном горельефе 500-летней давности в Валенсийском соборе в Испании, а кафедральные хроники содержат описание операции во всех деталях. На картине XV в. изображены оба святых, отрезающих ногу мальчику и заменяющих ее другой ногой. Неизвестно, прижились ли пересажанные конечности, но, например, Хосе Ривас Торрес, профессор медицины университета в Малаге (Испания), уверен, что деревянный горельеф в Валенсии - историческое свидетельство того, что медицина достигла "фантастических успехов уже много веков назад". По этому поводу прийти к единому мнению очень мудрено.

Однако с падением Древнего Рима идея трансплантации была потеряна, так как раннехристианская церковь запрещала производить вскрытия, отрицала хирургию и вообще медицину. Причиной запрета, наложенного на медицинскую практику, было, по словам церковников, "отвращение церкви к пролитию крови". Изучение анатомии было остановлено, и прогресс медицины задержался на несколько веков. Так, первые вскрытия были сделаны только в эпоху Возрождения (одним из первых анатомов был великий Леонардо да Винчи). Пересадка органов стала реальностью в конце XIX века, и сделал ее реальной, почти без посторонней помощи человек по имени Алексис Каррель.

В июне 1894 г. президента Франции Сади Карно, выступавшего перед избирателями во время предвыборной кампании в  Лионе, ударил кинжалом итальянский  анархист. Была повреждена воротная вена - крупный сосуд, несущий кровь к печени. В те времена ни один врач не верил, что столь тяжелое повреждение мощного сосуда можно исправить хирургическим путем, поэтому никто и не пытался спасти жизнь Карно, и он скончался от внутреннего кровоизлияния. Тело президента доставили в лионскую больницу Красного Креста, где начинающим врачом-интерном был молодой Алексис Каррель. Осмотрев труп, Каррель заявил, что жизнь президента можно было спасти: для этого кровеносные сосуды следовало сшить так же, как сшивают края раны. Тогда ещё не умели сшивать концы поврежденной артерии или вены из-за того, что ткани стенок кровеносных сосудов, эластичные и скользкие, сохраняют свою форму только будучи наполненными кровью. Швы во многих случаях оказывались ненадежными и слишком слабо скрепляли концы сосудов - при наполнении кровью сосуд внезапно разрывался, и происходило обширное внутренне кровоизлияние. Более того, хирурги пользовались нитками, которые в основном состояли из хлопка, и они оказывались причиной свертывания крови. Тромб мог быть занесен в мозг или в легкие и вызвать закупорку - так называемую эмболию - в легких или инсульт. И то, и другое часто приводило к смертельному исходу. Кроме того, врачи при использовании зажимами на кровеносных сосудах часто повреждали их хрупкие стенки. Это приводило к появлению неровностей, вокруг которых образовывались тромбы.

Каррель энергично принялся за поиски методов и хирургических приемов, которые позволили бы соединить  концы артерий и вен, и за короткое время достиг значительных успехов. В конце 1905 г. он объявил, что разработал и усовершенствовал методику сшивания кровеносных сосудов - первую в истории вполне надежную методику.

Сейчас, пользуясь этим методом, хирурги  сшивают кровеносные сосуды почки  донора с сосудами реципиента. За свой вклад в медицину, а также за усовершенствование методики стерилизации ран в 1912 г. Каррель был удостоен Нобелевской премии в области медицины. После того как врачи овладели способами сшивания кровеносных сосудов, остальные хирургические приемы, необходимые для пересадки органов, не представляли ничего необычного и трудного. Итак, Алексис Каррель почти в одиночку открыл путь современной хирургии и сделал возможной пересадку органов.

Рассмотрим, когда была осуществлена первая трансплантация костей, костного мозга, печени, поджелудочной железы, почки, опухолей.

Трансплантация костей - оперативное  перемещение или перенос костей и костной ткани (надкостницы  или губчатого вещества); свободная  пересадка, то есть пересадка без  подсоединения сосудов. Первые научные исследования по трансплантации костей проведены в 1867 году. Трансплантированные кости погибали и замещались тканью реципиента ("медленное замещение"). Описано образование кости после введения бесклеточных экстрактов костной ткани (гипотетического остеогенного вещества). В 1942 г. в Канаде и в 1947 г. в США созданы "костные банки", занятые заготовкой и хранением костей, консервированных замораживанием, для клинического использования. В 1957 г. появилось первое сообщение об использовании мацерированных гетеротрансплантатов.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) - перенос суспензии клеток собственного или чужого костного мозга (при значительном повреждении костного мозга реципиента). Впервые об успешном в/в введении суспензии клеток костного мозга  летально облученным мышам сообщил Лоренц (1951). Возможность успешной ТКМ окончательно доказана в 1956 г., когда гистологическими и цитогенетическими методами было выявлено восстановление клеточного состава костного мозга крыс и мышей, облученных высокими дозами ионизирующей радиации, после введения им клеток доноров другого вида или рода, а в дальнейшем выявлена общность всех клеток крови с трансплантированными клетками (Барнес, Лути; Ноуэлл; Ван Бэккум). Первая ТКМ человеку осуществлена Матэ и его сотрудниками в 1958 г. (пяти пациентам, пострадавшим во время аварии на атомном реакторе).

Трансплантация печени - хирургическая  ортотопическая или гетеротропная  пересадка функционально активной печени реципиенту. Первая гетеротропная  трансплантация печени была произведена в 1955 г. на собаках. В дальнейшем экспериментальные аллотрансплантации печени проводили преимущественно на собаках и свиньях. Первая трансплантация печени у человека (ортотопическая) выполнена в 1963 году Штэрцелом. До 1976 г. в мире была произведена трансплантация 277 органов 263 реципиентам в основном в двух специализированных центрах (Штэрцел, Денвер, США; Колн, Кэмбридж, Англия).

Трансплантация поджелудочной  железы - хирургическая гетеротропная  пересадка реципиенту функционально  полноценной поджелудочной железы (или ее ткани). В 1892 г. Минковский впервые описал пересадку поджелудочной железы (ткани) в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, что послужило доказательством связи между нарушением функции поджелудочной железы и сахарным диабетом. Пересаживались тонкие пластинки ткани поджелудочной железы без наложения сосудистых анастомозов. Первую пересадку поджелудочной железы с наложением сосудистых анастомозов произвели Делеццене и соавторы в 1927 г. Первую клиническую трансплантацию аллогенной поджелудочной железы в комплексе с двенадцатиперстной кишкой выполнили Лиллехай и соавторы в 1966 г. До 1976 г. произведена 51 трансплантация поджелудочной железы 49 больным.

Трансплантация почки - хирургическая ортотопическая или  гетеротропная пересадка почки. В 1902 г. Ульман произвел первые ауто-, гомо- и гетеротрансплантации почек в  опытах на животных. Первые попытки  пересадки людям почек от животных и умерших людей, а также от живых доноров были произведены в начале XX в. Эти попытки не имели успеха. В 1954 г. Меррилу и его сотрудникам удалось успешно произвести пересадку почки, взятой у однояйцового близнеца. В 1958 г. Шварц и соавторы разработали основы эффективной иммунодепрессивной системы. В 1959 г. Мюррей (Бостон) и Амбурже (Париж) получили хорошие результаты после пересадки почки у двуяйцовых близнецов. До января 1976 г. во всем мире было произведено 23 919 трансплантаций почек 21 437 реципиентам.

Трансплантация опухолей - экспериментальная пересадка опухолей. Опыты по трансплантации опухолей на мышах способствовали развитию трансплантационной иммунологии и открытию Аг гистосовместимости.

2.Зарождение трансплантологии как науки в России и странах Европы (вторая половина XIX - начало XX века)

Рождение отечественной  трансплантологии связано с именем выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова. Еще в 1835 году им была прочитана  лекция «О пластических операциях вообще, о пластике носа в особенности». В ней Пирогов впервые детально проанализировал проблему пересадки органов и тканей и высказал интересные мысли о ее дальнейшем развитии1. Выводы, которые сделал Н.И. Пирогов в своей ранней работе, были чрезвычайно важными для того времени, строго документированными, научно обоснованными и в то же время явились результатом глубокого анализа и хирургической практики. Они были основаны на наблюдениях и опытах и потому представлялись как неоспоримые факты. На них и было основано учение о перемещении или переселении (transplantation) животных частей, тканей и органов. Эта работа выходит далеко за рамки, ограниченные ее названием. Она стала фундаментом, научной основой новой отрасли медицины - трансплантологии.

Сподвижником Н.И.Пирогова в те годы был Ю.К.Шимановский из Киевского Университета. Он, в частности, предложил и осуществил пересадку костной ткани и впервые сделал важный вывод о том, что «...более сложные части организма могут при благоприятных обстоятельствах быть отделены от родной почвы и перенесены на чужую, нимало не теряя своей жизнедеятельности»1. Некоторые из его гипотез получили свое практическое подтверждение в 30-е годы нашего столетия в работах М. Smith и других американских хирургов2.

Особо важную роль в дальнейшем развитии теории и практики трансплантации органов и тканей в России сыграл бурный рост естествознания и других естественных наук во второй половине XIX века, связанный с такими именами как Д.И. Менделеев, К.А. Тимирязев, Л. Пастер, И.И. Мечников и др. В хирургию стали внедряться клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, значительно расширились возможности восстановительной и пластической хирургии. Появились первые экспериментальные исследования, в частности, L. Oliver ( 1858), касающиеся успешой свободной пересадки костной ткани. Одновременно или со сравнительно небольшим интервалом времени был выполнен ряд отечественных работ аналогичного характера Е.И. Богдановским и Ю.А.Космовским1"2. В 90х годах прошлого века широкую известность получили работы немецкого хирурга A.Barth о рассасывании пересаженной костной ткани и замещении ее собственной3

Отечественные медики (В.М. Антоневич, А.А. Китер) одними из первых в мире начали глубокое научное изучение проблемы пересадки зубов4, замещения  дефектов кожи после получения огнестрельных ранений (А.С. Яценко, 1870). Возможность пересадки роговицы глаза впервые доказал русский окулист К. К. Штраух, причем его труды неоднократно издавались не только в России, но и в известных зарубежных изданиях5. Способ К. К. Штрауха применяли при пересадке роговицы зарубежные хирурги (A. Felldman and J. Davis, 1844). Значительный вклад внесли русские врачи в проблему пересадки хряща и суставов. Среди них следует выделить Г.А. Архангельского (1868) , Ю.Р. Пенского(1893).

Клинико-экспериментальные исследования русских ученых по трансплантологии различных тканей, отличавшиеся, как правило, высоким научным уровнем, позволили получить весьма ценные в теоретическом и практическом отношении выводы, главным из которых был неоднократно подтвержденный вывод о возможности и целесообразности клинической пересадки костей, кожи, слизистой оболочки, хряща и других тканей. Распространению наиболее передовых методов трансплантации способствовала земская медицина, из рядов которой вышло большое число выдающихся хирургов. Количественные достижения в трансплантологии должны были привести к качественно новому высшему этапу развития - к пересадке внутренних и других незаменимых органов человека.

Пионером отечественной трансплантологии органов по праву следует считать В.Г. Григорьева, который впервые в мире добился положительных результатов при трансплантации яичника с восстановлением функции утраченного органа. Опыты, проведенные В. Г. Григорьевым на экспериментальных животных, казались по тем временам просто фантастическими. Даже такой всемирно известный выдающийся немецкий ученый как Р. Вирхов сомневался в их результатах. Однако эксперименты австрийского хирурга J. Кпаиег, выполненные через 2 года после публикации опытов В.Г. Григорьева, полностью подтвердили выводы русского ученого.

Одним из важнейших событий конца XIX века стали исследования И.И. Мечникова  в области иммунологии. Его труд «Невосприимчивость в инфекционных болезнях» и другие работы в области  иммунологии стали знаменательным событием в истории медицины и трасплантологии.

Начало XX века ознаменовалось новыми грандиозными открытиями в области  естественных наук. Выдающимися достижениями обогатились среди прочих биология, теоретическая и клиническая  медицина. Произошло бурное развитие сосудистой хирургии - основы трансплантологии органов. Пионерами данной области считают J. Murphy (1897), Е. Payer (1900), A. Carrel (1902) и Е. Ullmann(1902). Последний впервые осуществил успешную пересадку собственной почки козы из брюшной полости на шею животного. Одну из первых в России пересадок органов с соединением кровеносных сосудов провела С.Н. Лисовская (1909).