Фетотомия

Прежде чем  приступить к извлечению двоен, очень  важно тщательно разобраться в принадлежности конечностей тому или иному плоду, а чтобы их не перепутать в дальнейшем, свободные концы акушерских ве-ревок от каждого плода связывают между собой. При неправильных поло-жениях, позициях и членорасположениях двоен используют весь комплекс уже описанных манипуляций. Исправления неправильных членорасположе-ний, положений и позиций вследствие малых размеров плодов выполняют-ся без особых затруднений.

Выпадение пуповины. При оказании акушерской помощи из всех аномалий пуповины может быть только ее предлежание, т. е. выпаде-ние. Если пупочный канатик внедряется в таз до вклинивания в него плода, необходимо немедленно вправить пуповину в полость матки и проследить за тем, чтобы пуповина не опутала предлежащую голову или конечности плода. Этим предотвращается пережимание пуповины. Когда пуповина уже ущемилась в тазу, следует скорее извлечь плод, чтобы предотвратить его асфиксию. Если при изгнании плода пуповина натягивается и задерживает выход плода, ее надо разорвать или перерезать и по окончании родов не-медленно перевязать.

Рассечение плода. Операция по рассечению плода и выведению его из матки по частям называется фетотомией. Показаниями к опе-рации служат трудные роды вследствие несоответствия просвета таза объе-му плода или невозможности исправления неправильных положений, чле-норасположений и позиций плода.

Фетотомия имеет большое  значение в ветеринарной практике, так как стремление сохранить жизнь продуктивного животного в болынинстве слу-

305

 

чаев побуждает применить  рассечение плода. К сожалению, многие специа-листы отрицательно относятся к фетотомии, указывая на ее неблагоприят-ное послеоперационное течение. Однако наш клинический опыт позволяет утверждать, что такие послеоперационные осложнения наблюдаются в результате: I) запоздалого проведения операции, когда предварительные длительные и бесплодные попытки закончить роды консервативными мето-дами сопровождаются сильными травмами родовых путей, переутомле-нием роженицы и понижением резистентности ее тканей против патогенньи микробов; 2) утомления самого акушера; 3) игнорирования правил асептики и антисептики, а также применения в процессе операции грубых техни-ческих приемов.

Когда плод мертв, своевременно, умело и быстро произведенная фето-томия дает несравненно больше шансов на легкое послеродовое течение, чем кропотливые консервативные приемы.

Операция заключается  в уменьшении объема органов плода, в их по.і-ном  отсечении  или,  наконец,  в  рассечении  туловища  плода   на   части.

Как и при консервативных методах родовспоможения, при фетотомии  необходимо прежде всего фиксировать  все предлежащие органы плода  ве-ревочными петлями или крючками, и только после этого приступают к оперативному вмешательству. Когда имеются показания к рассечению живого плода, последний должен быть предварительно умерщвлен путем разрыва пуповины, вскрытием шейных сосудов перстневым ножом или раз-рушением головного мозга.

Следует иметь в виду, что готовых рецептов фетотомии нет: в каждом случае акушер должен проявить максимум изобретательности. Ниже излагаются лишь основные принципы этого оперативного вмеша-тельства.

Операции  на голове плода. Показаниями к этим операциям служат переразвитость головы, узость родовых путей, водянка черепа, бицефа-лизм, ущемление головы в родовых путях при неправильном членораспо-ложении передних конечностей и других аномалиях, препятствующих руке проникнуть в полость матки вследствие заполнения просвета таза вклинив-шейся в него головой плода.

Уменыиение  головы. Общее уменынение головы достигается раздробле-нием костей черепа. Голову фиксируют акушерским одноуздником или глазными крючками. Долото Маркграфа или долото де-Бруэна, предста-вляющие собой стамески с прочным черенком длиной 60 — 80 см, вводят в ротовую полость плода и под контролем руки направляют на нёбные от-ростки верхней челюсти. Молотком долото врубают в костную ткань. Чтобы увеличить разрушения, плоскость долота поворачивают в разных направлениях. После раздробления основания черепа удлиненная и сужен-ная голова свободно извлекается.

Для уменьшения ширины головы сбивают скуловые дуги долотом, вве-денным в ротовую полость плода. Во время  работы вводят руку в родовые пути и контролируют ею положение долота путем пальпации костей го-ловы плода через кожу.

Уменьшение  высоты головы. Наиболыпая высота головы приходится у жвачных между углами нижней челюсти и лобными отростками, а у ло-шадей — между углами нижней челюсти и теменными костями.

Уменьшение высоты головы плода может быть осуществлено за счет; 1) крышки мозгового черепа и 2) нижней челюсти.

Для уменьшения высоты головы за счет мозгового черепа при условии, когда лицевая часть головы доступна руке с перстневым ножом, полуцир-

306

 

кулярно разрезают кожу между глазницами. Затем ее слегка отделяют шпателем. Долото устанавливают под контролем руки у основания череп-ной крышки и ударами молотка по черенку долота разбивают лобные ко-сти. Крышку черепа вдавливают рукой в мозговое вещество. Иногда удается раздробить черепную коробку без предварительного рассечения кожи.

Для уменынения высоты головы плода за счет нижней челюсти разработано  несколько способов.

1. Рассекают долотом тело челюсти между средними резцами и перст-невым ножом (или одним из ножей Малькмуса) — жевательные и щечные мышцы по направлению жевательных поверхностей коренных зубов. Да-влением с боков на ветви нижней челюсти делают вывихи их в челюстных суставах, вследствие чего ветви складываются одна на другую так, что их ротовые поверхности прилегают к нёбу. По отделении мышц можно совер-шенно удалить челюсть веревкой.
2. Долото вводят в рот плода и устанавливают на ветви нижней челю-сти. Ударами молотка по долоту вызывают переломы челюсти в этих ме-стах. В результате смещения челюсти вверх, к хоанам, уменьшается высота головы. При водянке головы плода эта же цель обычно достигается про-стым рассечением тканей ножом в области фонтанеллей. Мягкие и не ус-певшие обызвествиться кости черепа легко сгибаются или теряют связь с другими костями по линии костных швов.

Если петлепроводником удается обвести веревку позади ушей плода, голову его можно уменынить отсечением ее верхней части по линии жева-тельных поверхностей коренных зубов. Для этого, используя веревку, про-двигают за затылок нож или проволочную пилу фетотома. После установ-ки фетотома кольцо, соединяющее режущие части инструмента, вводят в рот плода и затем отсекают всю верхнюю часть головы.

307

Ампутация правилъно  предлежащей головы (сіесарііагіо). Фиксирован-ную глазными крючками голову извлекают из наружных половых органов. Анатомическим ножом делают двусторонний разрез кожи от затылка до тела нижней челюсти. Линии разреза должны проходить впереди ушей, по-зади глазниц, по направлению к телу нижней челюсти (рис. 107).

 

Затылочно-остистую связку перерезают над затылочно-атлантным со-членением. В затылочное отверстие продевают крючок и оттягивают им голову от шеи. Соединяющие их мышцы одновременно рассекают ножом. После отделения головы на культе шеи остается кожный лоскут из трех клиньев: два — с ушами, третий — снятый с нижней челюсти. Эти ло-скуты целесообразно использовать для фиксации плода. Веревки либо укре-пляют на каждом лоскуте, либо, что предпочтительнее,  затягивающейся петлей все три лоскута соединяют вместе. Таким образом создается про-чный узел для приложения силы и одновременно хорошая защита родовых путей от рассеченных шейных позвонков. После такой фиксации можно без опасений оттолкнуть плод в матку для дальнейших манипуляций. Если го-лову нельзя извлечь из вульвы, ее можно ампутировать проволочным фето-томом в области шеи (рис.  108).

Ампутация головы при неправильном ее расположении. Эту операцию применяют, когда нет возможности исправить неправильное расположение головы. Независимо от характера аномалии в положении головы (дорсо-, вентро- или латерофлексия), если только ее нельзя исправить консерва-тивным путем, голову отсекают. Вначале обводят тесьму вокруг согнутой шеи плода. Затем продвигают за шею инструмент, которым рассекают шею поперек.

Отделенную голову вытягивают крючками, укрепленными в рассе-ченных мышцах шеи. Туловище извлекают за предлежащие ножки и фикси-рованную крючками культю шеи. Чтобы предотвратить ранение родовых путей, обнаженные позвонки прикрывают рукбй или стерильной салфеткой.

Когда не располагают  сложными инструментами, рассекают напра-вленные к выходу кожу или мышцы перстневым ножом или ножом Мальк-муса. Вокруг шеи пропускают веревку, а позвонки разрушают долотом, После разъединения позвонков легко псререзают ножом мышцы и кожу второй половины шеи.

В некоторых случаях, особенно при дорсофлексии головы, когда рассе-чение мышц и кожи, расположенных за позвоночником, в дорсальной части шеи, сопряжено с большими трудностями и опасностью поражения матери, можно попробовать извлечь плод за ножки и позвонки шеи. При этом при-крытый салфеткой краниальный отдел культи шеи, встречая сопротивление у входа в таз, задерживается. Кожа и мышцы в области культиіів^мере из-влечения плода отрываются от туловища или вытягиваются, что, с одной стороны, не препятствует смещению головы обратно в матку, а с другой -позволяет  вытянуть  весь   плод,   а   затем   и   висящую   на   коже   голову. У  овец  и   коз, если удается пропустить вокруг шеи тесьму, голову плода отпиливают цепочной или проволочной пилой.  Иногда, натягивая тесьму, удается приблизить к вульве шею настолько, что ее можно перере-зать обычным скальпелем или ножницами. При невозможности добраться до шеи плода вследствие узости родовых путей нередко требуется предва-рительно отделить одну или обе конечности закрытым способом, а затем постепенно достигают грудной клетки и рассекают ее.

Ампутации и экзартикуляции (вычленения) иа передних конечностях пло-да приходится проводить при переразвитости плечевого пояса, завороте го-ловы, неправильном расположении конечностей. Они же могут служить подготовительным этапом при рассечении грудной клетки. Правильно рас-положенные конечности могут быть ампутированы одно- или двухмо-ментным способом.

Ампутация правильно расположенных конечностей  двухмоментным (за-крытым) способом. Перед ампутацией до отказа вытягивают предлежащие 308

 

конечности  из родовых путей за наложенные на них веревочные петли. На уровне или несколько выше путового сустава делают скальпелем про-дольный 10 — 15-сантиметровый или неполный циркулярный разрез кожи (минимум на ¹І4 окружности ноги; кожу не следует разрезать). В области пута и части пясти кожу отпрепаровывают без повреждения фасциальных слоев, т. е. тупым путем. В образовавшееся между фасциями и кожей про-странство вводят шпатель, которым отслаивают кожу вокруг конечности до основания лопатки включительно (рис. 109). Чтобы не повредить матку через возможные разрывы кожи, работа шпателем должна выполняться под контролем руки (все время пальпируют конец инструмента). Если кожа отслаивается с трудом, можно накачать в подкожную клетчатку воздух че-рез иглу и резиновый шланг, соединенный с аппаратом Эверса или велоси-педным насосом. На всем протяжении операции, особенно при отслоении кожи,   конечность   должна   находиться   в   сильно   вытянутом   состоянии.

Кожу после ее отделения рассекают вдоль конечности перстневым но-жом или специальным ножом де-Бруэна от циркулярного разреза до осно-вания лопатки. Перемычку в области пута перерезают, а на лоскуте про-делывают отверстие; через последнее продевают тесьму, используемую для предотвращения заворачивания кожи и извлечения туловища плода после удаления конечности. Для более прочной фиксации еще лучше произвести экзартикуляцию путового сустава. Освобожденную от кожи конечность можно извлечь: 1) экстрактором Пфлянца; цепь его укрепляют на путовой кости, замыкают вокруг конечности опорное кольцо и приводят в движение ворот; с укорочением цепи конечность входит в опорное кольцо экстракто-ра, которое по мере приближения к туловищу упирается в грудную клетку плода и дает возможность разорвать все мышцы, фиксирующие лопатку; 2) иногда простым отрыванием силой 3 — 4 человек; для облегчения опера-ции целесообразно рассечь мышцы ножом Малькмуса. При отрывании аку-шер должен упираться рукой в туловище плода, чтобы ослабить давление на ткани матери в области входа в таз и предотвратить травмирование ро-довых путей.

Если рука свободно достигает  основания лопатки плода, отделить ко-нечность можно путем рассечения ножом Малькмуса кожи и всех мышц, соединяющих лопатку с грудной клеткой, производя многократные режу-щие движения по направлению от заднего к переднему углу лопатки, или проволочным фетотомом и другими инструментами.

Ампутация правильно предлежащей или согнутой в локтевом суставе конечности одномоментным (открытым) способом. Конечность можно от-делить проволочным фетотомом или ножом (рис. 110). Если не удается от-сечь конечность ножом или произвести надрез кожи позади лопатки, реко-мендуется разрезать кожу и мышцы у переднего края лопатки, по возможности каудальнее, ввести в рану кольцо Лингорста (или лучше пет-лепроводник Цвика) и проделать им канал между лопаткой и грудной клет-кой в направлении от переднего к заднему краю лопатки. Это осущест-вляется сравнительно легко вследствие рыхлости тканей.  Для выведения