ВИЧ-инфекция
1.
Актуальность проблемы
Проблема ВИЧ-инфекции на
данном этапе развития современного
общества стала проблемой номер
один для Всемирной организации
здравоохранения и ООН, оттеснив
на второе место рак и сердечнососудистые
заболевания. Это обусловлено несколькими
основными причинами. Во-первых, до
сих пор не найдено действенное
лекарство (вакцина) против вируса; во-вторых,
как следствие стремительно растет
количество зараженных людей.
По оценке Объединённой программы
ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ),
с 1981г. по 2006 г. от болезней, связанных
с ВИЧ-инфекцией и СПИД умерли
25 миллионов человек. Таким образом,
пандемия ВИЧ-инфекции является одной
из наиболее губительных эпидемий в
истории человечества. Только в 2006 году
ВИЧ-инфекция стала причиной смерти
около 2,9 миллиона человек. К началу
2007 года во всем мире около 40 миллионов
человек (0,66% населения Земли) являлись
носителями ВИЧ.
К концу 2006 года в Российской
Федерации было официально зарегистрировано
около 370,000 ВИЧ-инфицированных. Однако
реальное число носителей инфекции, по
оценке на конец 2005 г., составляет ~940,000
[560,000—1,6млн.]. Показатель распространенности
ВИЧ-инфекции среди взрослых достиг значения
~1,1%. От болезней, связанных с ВИЧ и СПИД
умерли ок. 16,000 человек, среди них 208 детей.
2.
Пути передачи инфекции
Вич-инфекция — хроническая
инфекционная болезнь: вызывается вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется
поражением иммунной системы, приводящим
к развитию синдрома приобретенного иммунного
дефицита (СПИД) и смерти больного в результате
развития вторичных (оппортунистических)
инфекций, злокачественных опухолей или
поражения ЦНС (подострый энцефалит).
Единственный источник возбудителя
больной человек в любой стадии
ВИЧ-инфекции. Вирус содержится во всех
биологических жидкостях организма,
однако в достаточных для заражения
концентрациях он имеется в крови,
сперме, влагалищном секрете, грудном
молоке. Основной путь передачи возбудителя
— половой, поэтому ВИЧ-инфекцию
относят к инфекционным болезням,
передающимся половым путем.
Доказана передача вируса
при переливании крови, использовании
медицинских инструментов, загрязненных
кровью больных, при пересадке тканей
и органов, во время беременности
и родов — от матери плоду, при
грудном вскармливании — от матери
ребенку и в редких случаях
— от ребенка к матери. По данным
ВОЗ, половым путем инфицируется
ВИЧ 75% (в т.ч. при вагинальном контакте
— 60% и анальном — 15%), парентеральным
путем — 15% (в т.ч. при гемотрансфузиях
— 5%, инъекционным путем — 10%) пациентов.
Возможен также вертикальный
путь передачи от матери к ребёнку.
При профилактике с помощью высокоактивной
антиретровирусной прививки риск вертикальной
передачи вируса может быть снижен до
1,2%
Содержание вируса в других
биологических жидкостях — слюне,
слезе — ничтожно мало; нет информации
о случаях заражения через
слюну, слёзы, пот. Грудное вскармливание
может стать причиной заражения,
так как грудное молоко содержит
ВИЧ, поэтому ВИЧ-положительным матерям
не рекомендуют кормить детей грудью.
В РФ все большую роль
играет заражение наркоманов при
пользовании общими шприцами: на его
долю приходится свыше 50% всех случаев
инфицирования. При единичном вагинальном
акте вероятность заражения мала,
многократность половых контактов
резко ее повышает. Наличие высоких
концентраций вируса в сперме обусловливает
большую вероятность заражения женщины
(реципиента спермы — при гомосексуальных
контактах) от мужчины.
Вероятность инфицирования
при анальном половом сношении (более
травматичном) выше, чем при вагинальном.
Вероятность заражения резко возрастает
при патологических процессах в мочеполовой
системе, в частности, при наличии кровоточащих
эрозий шейки матки. Группами риска заражения
ВИЧ являются проститутки; лица, имеющие
большое число половых партнеров; гомосексуалисты;
наркоманы.
Данные о передаче ВИЧ
при незащищенном половом контакте
по различным источникам сильно отличаются.
Риск передачи в значительной степени
зависит от типа контакта (вагинальный,
анальный, оральный и т.д.) и роли
партнёра (вводящая сторона/принимающая
сторона).
Восприимчивость к ВИЧ-инфекции
всеобщая. Имеется незначительное количество
лиц, генетически менее восприимчивых
к заражению половым путем. Попадая
в организм человека, ВИЧ поражает
прежде всего клетки иммунной системы
(СД4). Важное значение имеет сокращение
продолжительности жизни СД4 и других
иммунокомпетентных клеток, даже не инфицированных
вирусом. Несостоятельность иммунной
системы связана с мутациями вируса и
появлением новых подтипов возбудителя.
Присоединяющиеся оппортунистические
инфекции также оказывают иммуносупрессивное
действие.
ВИЧ не передаётся через
укусы комаров и прочих насекомых,
воздух, рукопожатие, поцелуй (любой), посуду,
одежду, пользование ванной, туалетом,
плавательным бассейном и т.п.
3. Профилактика
распространения ВИЧ-инфекции.
Основным принципом профилактики
ВИЧ-инфекции является безопасное и
ответственное поведение, здоровый
образ жизни. Выделяют следующие
основные профилактические меры: Просвещение
людей в области профилактики
ВИЧ-инфекции. Личные меры профилактики
- это исключение беспорядочных половых
связей, употребления наркотиков, нанесения
татуировок, использования общих
бритвенных, маникюрных и других предметов
личной гигиены, использование индивидуальных
средств защиты. Профилактика полового
пути заражения. Наличие одного надежного,
верного полового партнера; исключение
ранних, множественных и случайных
сексуальных отношений; использование
презерватива при всех видах случайных
половых контактов. Профилактика парентерального
(попадания вируса в кровь) пути заражения.
Обследование доноров крови на наличие
антител к ВИЧ; ограничение показаний
к переливанию продуктов и
препаратов крови; исключение инъекционного
употребления наркотических веществ.
Применение одноразового
или стерильного инструментария
для медицинских процедур, связанных
с нарушением целостности кожных
покровов; использование обеззараженных
или собственных инструментов для
проведения косметических процедур
(маникюр, педикюр, пирсинг, татуировка
и др.), связанных с возможным повреждением
кожи и слизистых оболочек.
Прокалывание ушей, нанесение
татуировок следует проводить в
специальных кабинетах.
Использование индивидуальных
предметов личной гигиены (бритвенные,
маникюрные принадлежности).
Профилактика вертикального
(от матери к ребенку) пути передачи.
Хотя этот вопрос нуждается в дополнительном
изучении, принято считать, что вероятность
передачи ВИЧ плоду от матери-вирусоносителя
составляет 30-50%. Поэтому женщину с антителами
к ВИЧ или предполагающую иметь ребенка
от мужчины с такими антителами следует
предупредить о том, что беременность
сопряжена с риском как для нее самой,
так и для будущего ребенка.
Важное значение имеют обследование
групп повышенного риска (проституток;
мужчин гомосексуалистов; наркоманов,
вводящих наркотики парентерально), больных
с подозрительной клинической симптоматикой;
проведение анонимного обследования.
В идеале лучший способ первичной профилактики
СПИДа в среде наркоманов - это отказ от
употребления наркотиков.
В целях обеспечения
наиболее эффективного противодействия
распространению ВИЧ-инфекции в
Российской Федерации министерством
здравоохранения РФ издан приказ № 170 от
16.08.1994 «О мерах по совершенствованию профилактики
и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»,
в котором говорится:
Задача профилактики и
борьбы с ВИЧ-инфекцией в Российской
Федерации признана общегосударственной
и является одним из приоритетов для
здравоохранения России.
Число случаев ВИЧ-инфекции,
зарегистрированных в Российской Федерации,
прогрессивно увеличивается, охватывая
все большее количество административных
территорий. Только за последние 1,5 года
число административных территорий
в России, где были выявлены случаи
ВИЧ-инфекции, возросло на 30%, и на сегодняшний
день их число составляет 55 из 88. Для
решения задачи контроля за этой инфекцией
в 1989 году была создана единая специализированная
служба по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией,
включающая Российский научно-методический
центр (Москва), Российский клинический
центр (Санкт-Петербург), 6 региональных,
69 территориальных центров по профилактике
и борьбе со СПИД, 700 диагностических лабораторий,
138 кабинетов анонимного обследования,
которая доказала свою эффективность
и целесообразность своего существования,
что подтверждается низким уровнем инфицированности
населения вирусом иммунодефицита человека
и более медленными темпами распространения
ВИЧ по сравнению с прогнозами развития
эпидпроцесса в России.
Принятые жесткие
меры по пресечению внутрибольничного
пути передачи инфекции дали положительные
результаты. Случаев внутрибольничного
заражения не было зарегистрировано
с 1991 года. Всемирной Организацией Здравоохранения
в 1993 г. было отмечено, что передача
ВИЧ в учреждениях здравоохранения
больше не является острой проблемой
в России, которой она первоначально
была.
Организация и проведение
на первом этапе борьбы с ВИЧ-инфекцией
в 1987-1993 годы массового скрининга
позволили определить реальные масштабы
распространения ВИЧ-инфекции в
России, выявить особенности ее распространения
по регионам и среди отдельных
групп населения.
Раннее выявление,
диспансеризация, лечение и обеспечение
психологической и социальной поддержки
ВИЧ-инфицированных позволяют продлевать
их жизнь, трудоспособность и социальную
активность.
В ряде территорий
центры по профилактике и борьбе со
СПИД, обладая квалифицированными кадрами
и современной материально-технической
базой, включаются в организацию
работы по проблемам инфекционной патологии,
тесно связанной с их основной
деятельностью по профилактике ВИЧ-инфекции
(профилактика вирусных гепатитов, оппортунистических
инфекций, нозокомиальных инфекций и др.).
Несмотря на определенные
успехи в организации системы
профилактики и борьбы со СПИДом, в
проводимой работе имеет место ряд недостатков:
- практически прекращена деятельность межведомственных комитетов (комиссий) по борьбе со СПИД, вследствие чего не осуществляется координация деятельности ведомственных структур, неправительственных организаций, средств массовой информации;
- до настоящего времени не созданы центры по профилактике и борьбе со СПИД на ряде административных территорий (Владимирская, Московская, Тамбовская, Ивановская обл. и др.);
- ввиду отсутствия четкой регламентации организационной и штатной структур и видов деятельности, центры по профилактике и борьбе со СПИД реорганизуются в учреждения, занимающиеся изучением иммунологического статуса населения, венерическими болезнями, общими вопросами инфекционных заболеваний, в то время как их основная работа, должна иметь эпидемиологическую направленность и в первую очередь заключаться в профилактике распространения ВИЧ-инфекции и СПИД-ассоциированных заболеваний, обучении населения методам предохранения от заражения ВИЧ, штатные расписания центров зачастую не отвечают объемам работы и эпидемической ситуации на местах;
- основной упор в работе подавляющего большинства центров по профилактике и борьбе со СПИД делается на массовое серологическое обследование населения, вводится обязательное обследование целых групп населения, не предусмотренных "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД";
- требуют существенной доработки директивные и методические документы, регламентирующие порядок и безопасность оказания отдельных видов медицинской помощи (переливания крови и гемокомпонентов, эндоскопической с эндохирургическими вмешательствами, стоматологической и др.);
- не отработана единая технология организационного и лечебно-диагностического процессов по оказанию стационарной, консультативной, амбулаторно-поликлинической помощи (в том числе и диспансерного наблюдения), лечения и реабилитации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом;
- не налажена преемственность в диспансерном наблюдении и лечении ВИЧ инфицированных;
- не внедрены в практику обследования на ВИЧ-инфекцию дотестовое и послетестовое консультирование;
- отсутствует методологическая база, регламентирующая деятельность социальных работников, медицинских и немедицинских психологов с молодежью, представителями групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ;
- слабо ведется подготовка медицинских кадров в высших и средних специальных учебных заведениях по вопросам соблюдения противоэпидемического режима в ЛПУ, своевременной и качественной диагностики ВИЧ-инфекции (СПИДа).
В целях повышения
эффективности мер, направленных на
предупреждение распространения ВИЧ-инфекции
в Российской Федерации, улучшения
качества диагностики, лечения, диспансерного
наблюдения инфицированных и больных:
УТВЕРЖДАЮ:
- Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом (Приложение 1).
- Типовое положение о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД (республиканском - республик в составе Российской Федерации, краевом, областном, городском) (Приложение 2).
- Рекомендуемый перечень специалистов подразделений территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Приложение 3).
- Положение о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ (Приложение 4).
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранением краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, бассейнов на водном транспорте, на воздушном транспорте:
- 1.1. Возобновить работу межведомственных комитетов (комиссий, рабочих групп) по профилактике и борьбе со СПИД республиканского и территориального подчинения.
- 1.2. До 01.10.94. завершить разработку и утверждение региональных программ по профилактике ВИЧ-инфекции.
- 1.3. Обеспечить оказание всех видов диагностической, лечебно-диагностической и консультативной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в соответствии с "Методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом" (Приложение 1).
- 1.4. Внести изменения в структуру и штатное расписание в соответствии с "Типовым положением о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИД" (Приложения 2 и 3).
- 1.5. В целях предупреждения распространения ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях возложить обязанности ответственных по профилактике ВИЧ-инфекции в ЛПУ на заместителей главных врачей по лечебной работе (по эпидвопросам - при наличии).
- 1.6. Запретить проведение обязательного обследования контингентов населения, не предусмотренных действующими "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения ВИЧ".
- 1.7. Ввести в состав аттестационных комиссий руководителей территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД.
- 1.8. При аттестации на высшую, первую и вторую аттестационные категории врачей и среднего медицинского персонала всех специальностей проверять знание вопросов ВИЧ-инфекции.
- 1.9. В связи с признанием проблемы борьбы со СПИД государственной задачей реорганизацию центров по профилактике и борьбе со СПИД, влекущую за собой изменение их задач и функций, осуществлять только по согласованию с Минздравмедпромом России.
- 1.10. В обязательном порядке организовать проведение консультирования всех лиц, проходящих тестирование и, в первую очередь, проходящих добровольное (анонимное) тестирование в соответствии с "Положением о кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ". (Приложение 4).
- 1.11. Усилить работу по взаимодействию центров со средствами массовой информации, неправительственными организациями, молодежью и представителями групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ, выделив в составе центра группу специалистов, ответственных за этот раздел работы.
- 1.12. В целях улучшения качества медицинской помощи населению, организации и проведения профилактических мероприятий обеспечивать выполнение директивных документов регламентирующих диагностику, лечение, контроль качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции/СПИД, только утвержденных или согласованных Минздравмедпромом России.
- 1.13. В целях более полного и эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов разрешить территориальным центрам по профилактике и борьбе со СПИД проведение референс-диагностики с правом установления окончательного лабораторно-клинического диагноза ВИЧ-инфекции.
- 1.14. Запретить применение для целей диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, оппортунистических и других инфекций средств и методов не разрешенных Минздравмедпромом России.
- 1.15. Информацию о выполнении настоящего приказа представлять в Минздравмедпром России ежегодно к 1 марта.
- Начальнику Управления профилактической медицины (Халитову Р.И.):
- 2.1. Разработать медико-экономические стандарты оказания всех видов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, больным СПИДом и СПИД-ассоциированными заболеваниями.
- 2.2. Привести в соответствие с современными требованиями директивные и методические документы, регламентирующие порядок и безопасность оказания отдельных видов медицинской помощи и проведение профилактических мероприятий при ВИЧ-инфекции/СПИДе.
- 2.3. В срок до 01.09.95 подготовить сборник основных нормативных документов по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа.
- 2.4. Организовать проведение регулярного контроля качества лабораторной диагностики на ВИЧ-инфекцию.
- 2.5. В срок до 1.11.94 г. разработать типовые положения о структурных подразделениях территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД.
- Начальнику Управления медицинской информатики и статистики (Погореловой Э.И.) в целях максимального обеспечения сохранения врачебной тайны и ограничения круга лиц, имеющих доступ к информации о ВИЧ инфицированных подготовить и внести в Госкомстат России предложения об изменении государственных статистических форм отчетности (ф-58).
- Руководителю Республиканского центра медицинской профилактики Минздравмедпрома России (Богун Т.Ф.), в срок до 01.06.95 создать банк информационных и пропагандистских материалов по вопросам ВИЧ инфекции/СПИД, разработанных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД.
- Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра А.Д.Царегородцева.