Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ.

Туберкулин относят к неполным антигенам - гаптенам, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ.

Условно можно выделить 3 стадии специфической реакции на туберкулин: 

1. стадия иммунологическая – образование комплекса антиген + антитело; 

2. стадия патохимическая – образование биологически активных медиаторов воспаления (кожного аллергического фактора, цитокинов и др.); 

3. стадия патофизиологическая – стадия клинических проявлений. 

Виды туберкулина

Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина.

Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 000 ТЕ.

Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative — PPD), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот препарат представляет очищенный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

Сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством МА Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, и называется ППД-Л. Для массовой туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него.

ППД-Л выпускается в двух формах:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении — готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, 10ТЕ, 100 ТЕ;

• сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50000 ТЕ в одной упаковке с растворителем — карболизированным физиологическим раствором.

Существуют следующие туберкулиновые пробы:

• накожные – Пирке, Моро, Петрушки, градуированная проба (Гринчара-Карпиловского),
• внутрикожные,
• подкожные,
• уколочная проба Гиффа.

Наиболее широко применяются внутрикожная проба Манту, подкожная проба Коха.

Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ

Методика. Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Для постановки пробы должны быть использованы однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с тонкими короткими игламис коротким косым срезом. Внутрикожно вводят 0,1 мл раствора туберкулина (2 ТЕ), для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Цель применения пробы Манту:

1) выявление лиц, впервые инфицированных  МБТ и с гиперергическими реакциями на туберкулин;

2) отбор контингента для вакцинации  и ревакцинации БЦЖ;

3) для раннего выявления заболевания.

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее - мм) линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

Реакция пробы Манту считается:

1. отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии, или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
2. сомнительной – при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
3. положительной (нормергия) – при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более;
4. гиперергической – при наличии у детей 0-14 лет  инфильтрата диаметром 15 мм и более, у детей 15-17 лет - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более;
5. везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

В условиях плановой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

1) интенсивность положительной  туберкулиновой реакции;

2) наличие и размер поствакцинных рубчиков;

3) срок, прошедший после прививки  БЦЖ (до 5 лет после вакцинации  не исключается поствакцинальная аллергия);

4) наличие или отсутствие контакта  с больным туберкулезом;

5) наличие клинических признаков  заболевания.

Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции размерами папул 5-11 мм.

Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, дети подлежат обязательному проведению лечебно-профилактических мероприятий специалистами общей практики (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация – до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем врача-фтизиатра детского (0 группа диспансерного учета). При проведении дифференциальной диагностики этиологии туберкулиновой чувствительности,  повторно проба Манту 2 ТЕ ставится  в ПТО через 1-3 месяца. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии, проба Манту ставится после приема десенсибилизирующих средств в течение 7-14 дней.

Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту отмечают:

1) впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм. и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

2) стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся  реакцию с инфильтратом размером  12 мм. и более;

3) резкое усиление чувствительности  к туберкулину (на 6 мм. и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляются дети с виражом и гиперергией туберкулиновой реакции, а в ряде случаев для решения вопроса об этиологии аллергии (послевакцинальная или инфекционная) с документацией, в которой указываются точные даты ранее сделанных туберкулиновых проб, вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Весь период дообследования не превышает 1 месяца.

При исключении активного туберкулезного процесса детей с виражом и гиперергической реакцией ставят на учет по III группе ДУ.

Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин, углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики. 

Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:

1) дети групп «риска»,

2) дети и подростки  из очагов туберкулеза,

3) дети старше 2 месяцев  перед вакцинацией и ревакцинацией.

К группе «риска» по заболеванию туберкулезом относятся дети:

1) из социально неблагополучных  семей (малообеспеченные и многодетные, родители - неработающие, из мест  лишения свободы, страдающие алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфицированные, не  имеющие постоянного места жительства,  мигранты);

2) находящиеся на амбулаторном  и стационарном лечении с длительным  кашлем (более 2 недель) и с симптомами  нарастающей интоксикации, (субфебрилитет, потливость, снижение аппетита и  массы тела, раздражительность, вялость  и т.д.);

3) дети, состоящие на диспансерном  учете у педиатра по поводу  различных заболеваний;

4) контингент закрытых  учебных заведений (школы-интернаты, специализированные  школы для  детей инвалидов и малолетних  преступников); 

5) невакцинированные и с неразвившимися поствакцинальными рубчиками БЦЖ;

6) получающие гормональную терапию.

С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, проба Манту 2 ТЕ ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация АДС и ККП вакцинами проводится за два месяца до начала учебного года.

В организованных коллективах туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом,  график выезда в детские учреждения (организации) и состав утверждается приказом руководителя организации ПМСП.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводится в организации ПМСП специально обученным медицинским персоналом.

В случае установления виража и гиперергической реакции, другие профилактические прививки проводятся сразу после завершения курса контролируемой химиопрофилактики, максимально – по истечении трех месяцев.

Методическое руководство за проведением пробы Манту осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.

Результаты пробы Манту фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у). При этом в историях развития ребенка отмечаются:

1. учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и срок его годности;

2. дата проведения туберкулиновой пробы;

3. результат пробы Манту в виде размера инфильтрата в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата указывать отрицательный результат, либо размер гиперемии.

Противопоказания к постановке пробы Манту:

1) кожные заболевания, острые  и хронические инфекционные и  соматические заболевания (в том  числе эпилепсия) в период обострения. Допускается проведение пробы  Манту не менее чем через  два месяца после исчезновения  всех клинических симптомов;

2) аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах течения заболевания, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. Пробу Манту разрешается проводить через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, а также провести опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

Туберкулинодиагностика групп «риска» планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту групп «риска» проводят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через два месяца после прививки.

Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту на дому.

Детям из очагов туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в противотуберкулезных организациях.

У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция Манту не исключает не только возможного инфицирование МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.

В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационаре иногда применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина (1, 2, 5, 100 ТЕ). При отрицательной пробе Манту с 2 ТЕ туберкулина может быть поставлена проба Манту со 100 ТЕ туберкулина. При отрицательном результате последней в большинстве случаев можно считать, что организм не инфицирован микобактериями туберкулеза.

Пробы Манту с низкими постепенно нарастающими дозами туберкулина (так называемое титрирование) в клинической практике применяются главным образом для определения чувствительности к нему при назначении туберкулинотерапии.