Травмы мочеполовой системы

Одним из наиболее важных факторов, указывающих  на наличие или тяжесть повреждений  почек, является наличие гематурии.

Результаты  лечения во многом определяются ранней диагностикой и выбранными, исходя из полученной при этом информации, методами лечения.

Однако  отсутствие корреляции между выраженностью  гематурии и стадией повреждения  почек существенным образом затрудняет диагностический процесс и повышает роль лучевых методов для определения  лечебной тактики.

Типичная  триада симптомов: боли в поясничной области, гематурия и наличие  припухлости в поясничной области  одновременно встречаются в 40 - 60% случаев. Наиболее часто клиническими проявлениями травмы почек являются боли в поясничной области (75%) и гематурия (до 90%).

До  недавнего времени объем лучевых  методов диагностики у больных  с подозрением на травму почки  включал в себя: внутривенную урографию (при отсутствии шока) и УЗИ. Однако в течение последних 10 лет специалисты  рекомендуют выполнение компьютерной томографии с усилением (КТ), что  позволяет более точно определить объем и характер повреждений, а  также выделительную функцию  почек (Goldman S.M., 1998).

С появлением спиральной КТ диагностические  возможности еще более возросли. Это обусловлено быстротой получения  изображений почек и других органов  и возможностью многомерной реконструкции. Полагают, что этот вид наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает  возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным. Кроме того, спиральная КТ может  быть использована в виде атравматической  ангиографии почек, так как позволяет  выявлять повреждения, как основной почечной артерии, так и ее ветвей.

Применение  ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМР) показало отсутствие каких-то преимуществ  перед стандартной КТ, особенно при  определении стадии повреждения. Однако ЯМР, возможно, заслуживает внимания у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные  вещества. Не исключено, что в ближайшем  будущем магнитно-резонансная ангиография (МРА) будет использоваться как безопасный вариант стандартной контрастной  ангиографии для обследования больных  с предполагаемым повреждением сегментарных артерий.

В последнее время среди специалистов идет дискуссия о целесообразности выполнения рентгенографического исследования всем категориям пациентов с тупой  травмой почек. Это обусловлено  тем, что целый ряд авторов  сообщает о том, что взрослые пациенты с тупой травмой почек при  наличии макрогематурии, но без проявлений шока (АД < 90 мм рт. ст.) фактически не имели тяжелых повреждений почек, рентгенографическое обследование требовалось в редких случаях. В то же время большинство едино во мнении, что это исследование необходимо всем больным с тупой травмой почек, сопровождающейся шоком, микрогематурией.

Объем лучевых методов диагностики  должен определяться исходя, прежде всего, из состояния больного, так как  наличие шока III и IV степени служит показанием для неотложного хирургического вмешательства.

Для упрощения процесса обследования и  лечения больных с травмой  почек была предложена классификация  стадий травмы и предложены алгоритмы  терапии.

У пациентов с закрытой травмой  почек показаниями для ревизии  забрюшинного пространства являются:

• быстрое увеличение размеров урогематомы;
• признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика);
• интенсивная длительная макрогематурия;
• подозрение на повреждение других органов;
• ухудшающееся состояние больного;
• невозможность установить стадию повреждения.

Мочеточник

Травма  мочеточников встречается крайне редко ( < 1% от всех травм мочевого тракта) из-за их положения в забрюшинном  пространстве и маленьких размеров повреждаемой области.

Ранения мочеточника в мирное время в  подавляющем большинстве являются ятрогенными (82% - после гинекологических, 13% - проктологических, 5% - урологических  операций). В военное время превалируют  огнестрельные повреждения. Тупая  травма мочеточников в виде контузии возникает вследствие ущемления  мочеточника в области тел  позвонков и встречается редко.

Первыми признаками повреждения мочеточника  являются: боли в поясничной области, гематурия, лихорадка, мочевые свищи. Наиболее информативными диагностическими методами при подозрении на повреждение  мочеточника являются: внутривенная урография и КТ с контрастированием. Однако у 40 - 50% больных с повреждениями  мочеточника применение этих методов  не дает точного ответа. Пациентам, не имеющим показания к неотложной лапароскопии, может быть выполнена  ретроградная уретерография.

Лечение

Почка

Вопрос  о своевременном лечении повреждений  почек, как закрытых, так и открытых, является чрезвычайно важным, так  как от его решения зависит  не только здоровье, но иногда и жизнь  пострадавшего. Между тем именно решение этого вопроса нередко  сопряжено со значительными трудностями, особенно у тяжелых больных с  политравмой, у которых каждое из имеющих место повреждений, как  правило, неравнозначных по тяжести, требует  соответствующего направленного лечения. Проведенное оперативное вмешательство  по поводу одного из повреждений обычно утяжеляет вначале общее состояние  пострадавшего, чем ухудшает условия  для осуществления аналогичного при необходимости лечения других повреждений, в том числе и  почечных.

В литературе по вопросам о различных  сторонах лечения повреждений почек, и то только изолированных, существуют противоречивые, часто диаметрально противоположные взгляды. Вопросы  лечебной тактики при повреждениях почек у больных с политравмой  в литературе не освещаются совсем.

Большинство хирургов придерживаются в основном консервативного метода лечения  закрытых повреждений почек, прибегая к оперативному вмешательству, обычно к срочному удалению почки, лишь в  случаях тяжелой почечной травмы, сопровождающейся опасным для жизни  кровотечением. Л. И. Дунаевский (1969) справедливо  указывает, что большинство почечных повреждений не требует срочной  операции и вообще заканчивается благополучно при консервативном лечении. Н. С. Баньковский с соавт. (1972) сообщают, что хорошие анатомические и функциональные результаты ими были получены после консервативного лечения, проведенного почти у 98% больных с закрытыми изолированными повреждениями почек (187 из 191 случая). Devens (1963), Schultheis (1963), Scott с соавт. (1963), Mayor (1961) и другие авторы также придерживаются мнения, что при закрытых повреждениях почек, за исключением случаев тяжелой почечной травмы, требующих неотложного оперативного вмешательства, одного консервативного лечения вполне достаточно, так как оно обычно приводит к восстановлению анатомо-функционального состояния поврежденного органа. Однако Deuticke (1962) считает, что при консервативной лечебной тактике по отношению к закрытой травме почек отмечаемо излечение является лишь кажущимся, так как иногда даже хорошо функционирующая вскоре после повреждения почка или часть ее может впоследствии потерять свою ценность из-за развития в ней различного рода посттравматических заболеваний. Поэтому Macouet Wemeau, Defrance (1958) требуют пересмотра тактических положений, которыми руководствовались в течение последних 50 лет хирурги при лечении закрытых повреждений почки. По их мнению, если при тяжелой почечной травме, которая составляет около 5% всех повреждений почки, необходимо экстренное, как правило, оперативное лечение, заключающееся обычно в удалении почки, то консервативизм по отношению к остальным 95% почечных повреждений в настоящее время неприемлем.

Hierholzer и Rehn (1964) даже считают, что закрытые  повреждения почек принципиально  не должны подвергаться консервативному  лечению.

В связи с суждениями, подобными  перечисленным выше, в течение  последних двух десятилетий у  некоторых хирургов отмечается тенденция  к расширению показаний к оперативному, в частности органосохраняющему, лечению закрытых повреждений почки. Однако и здесь нет единства во взглядах по вопросу о показаниях к операции, сроках ее выполнения и  пр.

Рассматривая  вопрос о выборе способа лечения  повреждений почки, было бы нелогично  противопоставлять консервативному  методу оперативное вмешательство. Подход к решению вопроса о  необходимом лечении повреждения  почки должен быть сугубо индивидуальным. Каждый из этих методов лечения может  оказаться целесообразным при правильно  установленных показаниях к его  применению.

Не  подлежит сомнению, что легкие повреждения  почек требуют консервативного  лечения, тогда как тяжелые травмы почек — оперативного вмешательства. Спорные моменты возникают нередко  при решении вопроса о лечебной тактике исключительно при закрытых повреждениях почек средней тяжести, которые непосредственной опасности  для жизни пострадавшего обычно не представляют. Больные хорошо поправляются после одного только консервативного  лечения. Однако результаты последующих  обследований с целью установления анатомо-функционального состояния  поврежденной почки в отдаленном периоде вызывают сомнение в целесообразности применения консервативного лечения  этих повреждений почки из-за обнаруживаемых в части случаев посттравматических заболеваний (гипертонии, атрофии почек  и др.). Последние якобы возникают  главным образом вследствие нарушения  кровоснабжения поврежденной в прошлом  почки в связи с развитием  у ее сосудистой ножки или собственной  капсулы при организации околопочечной  гематомы фиброзных элементов, оказывающих  компрессионное воздействие как  на саму почку, так и на сосуды ее ножки. Так, Sargent и Marquart (1950) отмечают, что  из 70 больных с повреждением почки  средней степени тяжести, леченных консервативно, у 9 были установлены  те или иные последствия почечной травмы. Bandhauer (1967) также отмечает, что среди 46 больных со средней степенью повреждения почки, у которых были выполнены ранние органосохраняющие операции, вовсе не наблюдалось поздних осложнений, тогда как из 169 консервативно леченных больных у 9 возникли поздние осложнения (сморщивание почки, гидронефроз, фиброз околопочечной клетчатки, гипертония), в целях предупреждения которых автор рекомендует раннее оперативное лечение.

True и Grasset (1963, 1965) считают, что в  некоторых случаях среднетяжелых  повреждений почки с определяемой  околопочечной гематомой необходимо  раннее вторичное оперативное  вмешательство до того, как образовавшаяся  околопочечная гематома при ее  организации успеет вызвать необратимые  изменения в почке вследствие  раннего стеноза лоханочно-мочеточникового  соустья.

Наряду  с приведенными существуют, однако, и другие данные. Так, Sampera (1965), осуществивший  у 18 больных с повреждением почки  оперативное вмешательство с  целью эвакуации околопочечной  гематомы и дренирования паранефрального  пространства, указывает, оценивая ретроспективно предпринятую им лечебную тактику, что  многие из этих больных могли бы быть успешно излечены и при одном  только консервативном лечении. Staehler (1963, 1965), будучи сторонником ранней операции в целях эвакуации образовавшейся околопочечной гематомы у больных  со среднетяжелыми повреждениями почек, обращает внимание, что среди его  наблюдений гипертония одинаково отмечалась в половине случаев как при  консервативном, так и при органосохраняющем  оперативном лечении. Morrow и Mender (1970) также отмечают гипертонию среди  больных, перенесших органосохраняющие  операции на поврежденной почке.

Frohlich и Meier (1963) с целью выяснения  вопроса о существовании причинной  связи между повреждением почки  и отмечаемой впоследствии гипертонией  тщательно обследовали 41 больного  и опросили 77 человек, перенесших  в прошлом травму почки, и  ни у одного из них не  смогли, однако, установить гипертонию, причиной которой можно было  бы достоверно считать почечную  травму.

Таким образом, в результате существования  множества противоречивых мнений относительно способа лечения закрытых повреждений  почки средней тяжести при  окончательном решении этого  вопроса необходимо всесторонне  взвесить все моменты и требуется  большая осторожность с тем, чтобы, с одной стороны, при соблюдении консервативной тактики не потерять функционирующий орган, а с другой — не произвести ненужное оперативное  вмешательство, напрасно усугубив тяжесть  состояния больного, что особенно опасно для пострадавших с политравмой, находящихся обычно и без операции в тяжелом состоянии. В конечном итоге вопрос о способе лечения  повреждения почки — консервативном или оперативном — должен решаться исключительно индивидуально на основании совокупности клинических  данных и результатов рентгенологического  и других исследований с учетом характера  и тяжести сопутствующих повреждений.

Мочеточеник

Хирургическое лечение повреждений мочеточников должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. В зависимости от локализации  повреждений, их протяженности варьируют  и виды оперативных вмешательств - от резекции поврежденных краев и  анастомоза "конец в конец" до замещения участка мочеточника  сегментом кишки или апендикулятрным  отростком и т.д.

На  выбор лечебной тактики влияет срок выявления того или иного повреждения. Если ятрогенная травма мочеточника  выявлена в ходе оперативного вмешательства, то выполняется пластика "конец  в конец" на стенте. В тех случаях, когда повреждение мочеточника  установлено через n-дней после хирургического вмешательства - выполняется перкутанная  нефростомия и при отсутствии положительного эффекта больному показана пластическая операция через 2-3 месяца.

При повреждении  мочеточника и обнаружении этого осложнения во время операции целесообразно его закатетеризовать. Для этого больную необходимо повернуть в положение для цистоскопии, ввести в мочевой пузырь ка-тетеризационный цистоскоп, произвести катетеризацию поврежденного мочеточника, продвинуть катетер вверх до появления его в ране. Затем катетер проводится в проксимальный конец мочеточника и продвигается до лоханки. Оба конца перерезанного мочеточника сближаются несколькими швами, которые накладывают на адвентициальные периуретеральные ткани, не захватывая слизистой во избежание образования конкрементов. Для увеличения окружности линии шва и уменьшения возможности возникновения рубцового сужения существуют различные приемы; наиболее простым из них является косое срезание анастомозируемых концов мочеточника. Боковое повреждение мочеточника требует наложения 2—3 узловатых кетгутовых швов и, по возможности, перитони-зации зашитого дефекта.