Шизофрения. Причины и формы

апатией

бедностью или  неадекватностью эмоциональных  реакций

социальной  отгороженностью

социальной  непродуктивностью.

 

При этом указанные  симптомы должны отмечаться не менее  месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2 с добавочным четвёртым знаком, обозначающим характер расстройства), а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) на соответствующую форму шизофрении.

 

При развитии симптомов  шизофрении вместе с выраженными  симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.

 

Распространённость  заболевания

 

Шизофрения  одинаково часто поражает лиц  обоих полов, но у мужчин обычно начинается раньше, с пиком заболеваемости в 20-28 лет против 26-32 лет у женщин. Гораздо реже шизофрения случается в раннем детском возрасте, также редки случаи поздней (начало в среднем возрасте) и очень поздней (в пожилом возрасте) шизофрении. Распространённость за период жизни обычно указывается равной 1 %, однако систематический обзор исследований, проведённый в 2002 году, дал результат в 0,55 %.

Вопреки популярному  мнению о равномерном распространении  шизофрении по всему миру, обнаруживается вариация заболеваемости в масштабах земного шара, внутри отдельных стран, и на более низких уровнях, вплоть до городских районов. Одна из наиболее устойчивых находок — повышенная заболеваемость шизофренией в городских условиях: корреляция сохраняется даже при контроле возможных спутывающих факторов, таких как наркомания, этнические различия и размер социальных групп.

 

Этиология (причины заболевания)

 

Причины и механизмы  развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные, в последнее время  начинают раскрываться благодаря достижениям  нейробиологии, но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.

 

Хотя низкая надежность диагностики представляет проблемы при вычислении относительного вклада генетических вариаций и воздействий окружающей среды (например, тяжелая форма биполярного расстройства может пересекаться по симптомам с клинической депрессией), получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией этих двух групп факторов. Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью, но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров. Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасположенности («диатеза»), проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез». Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии «биопсихосоциальная модель».

 

Терапия и поддержка

Молекула хлорпромазина (аминазина) — средства, революционизировавшего терапию шизофрении в 1950-х годах

Сама по себе концепция излечения от шизофрении остается объектом споров, поскольку  не выработано общепринятого определения этого понятия,

хотя в последние  годы были предложены рациональные критерии ремиссии, легко применимые в исследованиях  и в клинической практике, которые  могут стать консенсусными, и  существуют стандартизованнные методики оценки, из которых общепринятой является шкала PANSS. Коррекция симптомов и повышение уровня функционирования представляются более реалистичными целями, нежели полное исцеление. Революционные изменения в терапии в 1950-х годах были связаны с внедрением хлорпромазина. В настоящее время получает всё большее признание модель восстановления, подчёркивающая надежду на улучшение, расширение возможностей и общественную интеграцию.

 

Госпитализация  может потребоваться при тяжелых  эпизодах шизофрении. Она может быть добровольной или, если это позволяет местное законодательство в области охраны психического здоровья, недобровольной (препровождение в гражданском порядке). В России недобровольная госпитализация регулируется Законом о психиатрической помощи. В ряде других стран была проведена деинституционализация, что сделало редкостью долгое пребывание в больнице, хотя оно всё ещё возможно. Вслед за помещением в госпиталь, либо вместо него, в дело вступает поддержка, в том числе центры с открытым посещением, визиты районных групп по душевному здоровью или команд ассертивной терапии на дому, поддерживаемая трудозанятость и группы поддержки, руководимые самими пациентами.

 

Во многих странах  за пределами Западного мира решающее слово в терапии могут иметь  местные сообщества и лечение  может протекать менее формально. В действительности в этих странах результаты терапии могут быть лучше, чем на Западе. Причины такой статистики неясны, с целью их выяснения в настоящее время проводятся кросс-культурные исследования.

Медикаментозное лечение

 

У лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути и сниженная в мезокортикальном, поэтому основным методом лечения шизофрении является использование антипсихотических препаратов (нейролептиков), действующих на «продуктивные» симптомы психоза и препятствующих его дальнейшему развитию, воздействие которых обусловлено в первую очередь подавлением дофаминовой активности, несмотря на их существенные побочные эффекты. Используемая в настоящее время дозировка антипсихотиков, как правило, ниже по сравнению с первыми десятилетиями их применения.

Считается, что  атипичные нейролептики действуют  также на негативную симптоматику, в то время, как «классические» способны сами вызывать дефицитарную симптоматику.

 

Существует  неопределённость относительно того, насколько рационально назначение нейролептиков при первых признаках шизофрении. С одной стороны, их применение на самых ранних стадиях болезни увеличивает эффективность лечения; с другой же, оно связано с повышенным риском побочных эффектов. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не позволяют с очевидностью ответить на этот вопрос, хотя практические руководства во многих странах однозначно рекомендуют медикаментозную терапию нейролептиками в течение 6—24 мес при первых же приступах заболевания.

 

Рисперидон, распространённый представитель атипичных антипсихотиков.

 

Все антипсихотики  блокируют рецепторы дофамина D2-типа, но варьируются в степени блокировки других значимых нейромедиаторных рецепторов. Типичные антипсихотики в основном подавляют только рецепторы D2, а новые атипичные антипсихотики воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина, гистамина и других.

 

Несмотря на более высокую  стоимость, атипичные антипсихотики  (Рисперидон, Кветиапин, Оланзапин, Клозапин, Зипрасидон, Арипипразол) всё же получают предпочтение при начальном выборе терапии перед более старыми типичными антипсихотиками; они зачастую легче переносятся и их использование реже сопровождается поздней дискинезией, хотя они чаще вызывают набор веса и заболевания, связанные с ожирением. Также у людей, получающих атипичные антипсихотики, иногда отмечаются случаи гиперпролактинемии, галактореи и опухоли гипофиза. Остаётся неясным, снижает ли переход на более новые лекарства шансы развития злокачественного нейролептического синдрома, редкого, но тяжёлого и потенциально смертельного неврологического расстройства, чаще всего возникающего как отрицательная реакция на антипсихотики.

 

Как считается, оба класса антипсихотиков в целом демонстрируют одинаковую эффективность в подавлении позитивных симптомов.

 

 

Некоторые исследователи  предполагали, что атипичные средства представляют дополнительную пользу в  воздействии на негативные и когнитивные  симптомы шизофрении, но клиническая значимость этих эффектов ещё не установлена. В работах недавних лет опровергается утверждение о сниженной частоте экстрапирамидных побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков, особенно в случае, когда их старые аналоги подбираются в малых дозах либо используются низкопотентные типичные антипсихотики. Однако следует относиться с осторожностью к антипсихотикам, которые блокируют функции дофамина, поскольку избыточная блокировка этого нейромедиатора, отвечающего за хорошее настроение, может вызвать приступы депрессии, что, в свою очередь, может усилить зависимое поведение пациентов, которые иногда пытаются компенсировать недостаток дофамина наркотиками и алкоголем (поскольку амфетамины стимулируют выброс дофамина).

 

Симптомы в разной степени поддаются фармакотерапии; словосочетание «резистентная шизофрения» используется для описания случаев, в которых не отмечается удовлетворительной реакции как минимум на два различных антипсихотика. Пациентам из этой категории может быть прописан клозапин, средство, отличающееся повышенной эффективностью, но несущее риск потенциально смертельных побочных эффектов, в том числе агранулоцитоза и миокардита. Клозапин может обладать и дополнительным преимуществом, предположительно снижая склонность к алкоголизму и наркомании у больных шизофренией. Для пациентов, не желающих или не имеющих возможности регулярно принимать таблетки, разработаны пролонгированные формы препаратов, инъекции которых достаточно осуществлять раз в две недели. В США и Австралии законодательство позволяет принуждать к таким уколам больных, отказывающихся принимать кратковременные формы препаратов, но в то же время находящихся в стабильном состоянии и не препятствующих нормальной жизни окружающих. Есть данные о том, что в долгосрочной перспективе состояние некоторых пациентов оказывается лучше без приёма антипсихотиков. Несмотря на обнадёживавшие результаты ранних пилотных исследований, ПНЖК Омега-3 не ведут к улучшению симптоматики, согласно последнему мета-анализу.

 

Смертность

 

При анализе данных о более чем 168 000 граждан Швеции, получавших психиатрическое лечение, продолжительность жизни больных шизофренией оказалась на уровне около 80 % — 85 % от средних показателей.

Женщины с диагнозом «шизофрения» жили немного дольше мужчин, а в целом болезнь была ассоциирована с большей продолжительностью жизни, нежели алкоголизм и наркомания, расстройства личности, инфаркты и инсульты. При шизофрении наблюдается повышенный риск самоубийств; недавнее исследование говорит о том, что 30 % пациентов как минимум один раз в жизни предпринимали попытку покончить с собой. В другом исследовании предполагается 10%-ный уровень смертности от самоубийств при шизофрении. Дополнительно указываются такие факторы, как курение, плохая диета, недостаток физических упражнений и отрицательное воздействие психиатрических препаратов.

 

По данным исследований, приём нейролептиков ассоциируется  с более высоким, чем в популяции, уровнем смертности, причём зависимость  между числом принимаемых нейролептиков  и смертностью статистически достоверна (при политерапии риск преждевременной смертности увеличивается). Приём антипсихотиков приводит к сердечно-сосудистым и лёгочным нарушениям, что по крайней мере отчасти объясняет повышенный риск смертности.