Раны и раневой процесс

РАНЫ   И    РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

 

Рана – это механическое повреждение кожных покровов или слизистых с возможным разрушением глублежащих тканей и органов.

Абсолютные  признаки раны:

• зияние краёв;

• кровотечение;

• боль.

Относительный признак:

• нарушение функции.

Ранение – сочетание местных повреждений, т.е. раны с общей реакцией организма (раневой процесс).

Классификация    ран

• По обстоятельствам нанесения раны:

- хирургические

- боевые

- случайные

2.    По  механизму ранения:

- огнестрельные  (пулевые, осколочные)

- колотые

- резаные

- скальпированные

- рубленные

- ушибленные

- размозженные (раздавленные)

- рваные

- укушенные

- отравленные

- смешанные  (миксты)

Классификация    ран       

3.           По глубине поражения:

               - поверхностные (непроникающие)

               - проникающие в полости:

а) с повреждением

б) без повреждения  внутр. органов 

4.            По характеру раневого канала:

              - сквозные

              - слепые

              - касательные

5.            По анатомической локализации:

• ранения лица, лица, шеи грудной клетки и т.д.

• ранения: мягких тканей с повреждением костей,

                    с повреждением сосудов, нервов  и т.д.

6.               По числу ран: 

- одиночные

- множественные

- комбинированные

Классификация    ран       

•   По степени инфицированности:

        -  асептические

        -  загрязненные

        -  инфицированные

        -  гнойные

Признаки  ран

Местные:

• зияние краёв зависит от размеров раны и от соотношения с линиями Лангера (больше зияют раны поперечные линиям Лангера);

• кровоточивость зависит от калибра повреждённых сосудов и от раневого снаряда (максимально кровоточат резанные раны);

• боль зависит от богатства иннервации и от скорости ранящего снаряда (чем больше скорость, тем меньше боль).

Общие признаки ран – определяют степень тяжести ранения (лёгкое, тяжёлое, смертельное):

• раневая интоксикация проявляется в виде слабости и раневой лихорадки (обусловлено всасыванием продуктов раневого распада);

•  шок при тяжёлых и шокогенных ранах проявляется синдромом острой сосудистой недостаточности с полиорганными поражениями, приводящими к смерти;

• острая раневая кровопотеря (среднетяжёлая и тяжёлая степени приводят к развития геморрагического шока, а острая одномоментная кровопотеря более 25% ОЦК приводит к смерти на месте – смертельная рана);

• смертельные повреждение жизненоважных органов при проникающих ранениях (лёгких, сердца, печени, селезёнки).

Прогноз при ранениях

Зависит от:

• характера раны;

• шокогенности её;

• скорости раневой кровопотери;

• степени повреждения жизненоважных органов;

• местной и общей раневой инфекции.

Идеальной по механизму  является хирургическая рана. При  этом организм защищен от:

• шока – обезболиванием;

• кровопотери – анатомичностью операции (или возмещением её трансфузионной терапией);

• инфекции – асептическими условиями.

Фазы  раневого процесса

 I  фаза  воспаления  (3-5 суток)

- период сосудистых  изменений

- период очищения (некролиза).

 II  фаза  регенерации и созревания

грануляционной  ткани – фиброплазии   (4-14 суток).

 III  фаза  реорганизации рубца и эпителизации – заживления (7-21 сутки).

Фазы  раневого процесса

Фаза воспаления

• Начальной реакцией организма на травму является период сосудистых изменений, характеризующийся кратковременным спазмом, а затем быстро нарастающим отеком, достигающим максимума к третьим-четвертым суткам. Развивающиеся под влиянием распада погибших тканей местные нарушения обмена веществ (ацидоз, изменения коллоидно-осмотического равновесия и др.) способствуют прогрессированию отека.

• При узком и поверхностном (до фасции) раневом канале его содержимое (погибшие ткани, гематома) выдавливается наружу. Происходит первичное очищение раны. В дальнейшем отек постепенно уменьшается.

• Уже в первые минуты после травмы вместе с жидкой частью крови через сосудистую стенку проникают и ее форменные элементы, в том числе — лейкоциты, которые преобладают в экссудате в раннем периоде воспаления. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микробы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Лейкоциты осуществляют и внеклеточный протеолиз, играющий важную роль в очищении раны. Позже, на третьи-четвертые сутки, к лейкоцитам присоединяются лимфоциты и макрофаги (период литического очищения раны).

• Формируется демаркационная линия, отграничивающая жизнеспособные ткани от некротических и являющаяся барьером для проникновения как микроорганизмов в общий кровоток, так и лекарственных веществ в рану.

Фаза регенерации

• На шестые-седьмые сутки после травмы начинается развитие грануляционной ткани. При этом уменьшается количество лейкоцитов, основное значение приобретают эндотелий капилляров, тучные, плазматические клетки и фибробласты. Последние принимают участие в синтезе белка, мукополисахаридов, которые являются основой для построения соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны, в частности, коллагеновых волокон. По мере нарастания количества коллагеновых волокон наступает период рубцевания, характеризующийся уменьшением числа сосудов и клеточных элементов.

Заживление  ран 

Условия заживления ран первичным натяжением:

• хорошее сопоставление однородных тканей в краях раны;

• жизнеспособность краёв раны;

• отсутствие раневой инфекции;

• отсутствие инородных тел и гематом в ране.

Заживление  ран 

Условия заживления ран вторичным натяжением:

• значительное зияние краёв раны;

• снижение жизнеспособности краёв раны;

• присоединение раневой инфекции;

• наличие инородных тел и гематом в ране.

Процесс заживления ран тормозят:

Местные факторы:

• некроз стенок;

• широкое зияние;

• нелинейность краёв;

• наличие инородных тел, сером, гематом;

• нагноение ран.

Общие факторы:

• сопутствующие заболевания (анемия, опухоли);

• нарушение обмена веществ (белкового, углеводного, авитаминозы);

• пожилой и старческий возраст;

• гормональный дисбаланс;

• общая гнойная инфекция (сепсис);

• состояние кровообращения в зоне поражения;

• нарушение ВЭБ;

• снижение иммунитета (больные СПИДом).

Лечение ран

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции повреждённой ткани или органа в кратчайшие сроки с минимальными косметическими и функциональными потерями.

Лечение ран

Операционные (асептические) раны:

• На фоне обезболивания.

• Наносят анатомично.

• В асептических условиях.

• Хороший гемостаз.

• Послойный глухой шов раны.

• Асептическая повязка.

Эти раны заживают в течение 6-10 дней первичным натяжением.

В послеоперационном периоде:

• Обезболивание.

• Профилактика вторичной инфекции (ас. повязка).

• Ускорение процессов заживления (ФЗТ).

• Коррекция общего состояния (лечение анемии, гипопротеинемии).

Случайные раны

ПМП:

• Остановка кровотечения (при необходимости жгут).

• Асептическая повязка.

• Обезболивание (борьба с болевым и геморрагическим шоком).

• Транспортная иммобилизация.

• Доставка в ЛПУ.

Первичная хирургическая обработка раны

ПХО случайной  мягкотканной раны:

• обезболивание (местное или общее);

• иссечение краёв и дна раны с удалением некротизированных тканей и микроорганизмов;

• удаление инородных тел;

• окончательный гемостаз;

• промывание антисептиком;

• наложение послойного глухого первичного хирургического шва.

Виды  ПХО свежих ран

1. Ранняя ПХО  (24 ч)

Резанные (рубленные)              рваные                             ПХ шов

2. Отсроченная  ПХО (48 ч)

                                                                                                        первичный

                    +                                                                                 отсроченный шов

        АНТИБИОТИКИ

                    +

3. Поздняя    ПХО (более 48 ч =  72 ч) 

Принципы  лечения после ПХО (при асептическом течении)

• Достаточное обезболивание.

• Иммобилизация (покой больному органу).

• Груз или холод в первые часы на рану (для полноты гемостаза).

• Редкие перевязки (в асептических условиях).

• Антибактериальная терапия местная и общая (при больших и осложнённых ранах).

• Дренирование раны (по показаниям).

• Швы снимают в срок (в зависимости от анатомической локализации).

Хирургическое лечение гнойных ран

• ПХО  гнойной раны  (очага)

                                                      лазер, УЗ

Интенсивная а/б  терапия                        ПХШ с активным дренированием  раны