Психология больного при неизлечимых болезнях

 

Введение 
 
У людей, больных неизлечимой болезнью, нередко возникает двоякое чувство: с одной стороны, они хотели бы знать все о своей болезни, а с другой - они боятся услышать правду, так как не уверены в своих силах. Врач должен оценить, достаточно ли стабильна психика пациента, как он воспримет тот факт, что страдает неизлечимой болезнью. Сначала пациенту лучше не говорить правду о его состоянии здоровья, однако если он узнает об этом от других людей, то скорее всего перестанет доверять своему врачу. Поэтому чаще всего врачи решают откровенно поговорить с пациентом и рассказать ему правду о его состоянии.

 
Хроническая болезнь меняет всю жизнь человека. Сначала, как и при любой болезни, нарушается привычный жизненный уклад: изменяется физическая и социальная активность человека. Он должен приспособиться и научиться жить со своей болезнью. Когда пациент ждет результатов анализа, который должен подтвердить/исключить наличие у него неизлечимой болезни, он подвергается огромной психологической нагрузке. Больные по-разному реагируют на диагноз «неизлечимая болезнь». Реакция зависит от многих факторов:

 
• Был ли он готов услышать это?

• Была ли весть неожиданной, или же пациент долго болел, и его состояние ухудшалось постепенно?

• Будет ли пациент прикован к постели всю оставшуюся жизнь или сможет вести привычный образ жизни?

• Сколько ему осталось жить?

• В каких условиях живет пациент?

• Есть ли у него семья? Или же он останется совершенно один?

• Как пациент справляется с жизненными трудностями?

•Сможет ли он не опустить руки в безнадежной ситуации?

 
1.Психологические стадии поведения больного. «Работа скорби»

 
Пациент, получивший информацию о наличии у него неизлечимого заболевания, представляющего реальную угрозу для жизни, переживает ряд последовательных психологических стадий. Процесс психологической переработки пациентом информации о неизлечимом заболевании в исследованиях E.Kübler-Ross назван «работой скорби».

 
Продолжительность и степень выраженности этих стадий индивидуально варьируют и зависят преимущественно от конкретной ситуации и психологических особенностей личности пациента. В соответствии с тем, в какой стадии находится пациент в данный момент, врач должен корректировать свою психотерапевтическую тактику. 
Выделяются следующие стадии:

 
1. «шоковая» стадия;

2. стадия отрицания;

3. стадия агрессии;

4. стадия депрессии;

5. стадия принятия.

 
1-я – «шоковая» – стадия (следует отметить, что она непродолжительна). Диагноз онкологического заболевания вызывает обычно бурные чувства. Эмоциональная шоковая реакция внешне выражается в тревоге, страхе, депрессии или желании смерти. Поскольку этиология многих форм рака недостаточно изучена, иногда пациенты начинают винить в возникновении заболевания себя. Они обеспокоены также влиянием заболевания на их карьеру и семейную жизнь. Некоторые, считая болезнь контагиозной, ограничивают контакты, боясь заразить близких.

 
Обычно пациент охвачен аффектом, и как правило, недоступен

рациональному психотерапевтическому воздействию, возможность

рационального реагирования с его стороны близка к нулю. Даже при оптимистичном прогнозе врача аура этого заболевания формирует негативную реакцию.

 

 
Информацию о заболевании необходимо давать не прямо, а косвенно и по частям. Слово «рак» часто воспринимается как синоним слова «смерть», поэтому в первом разговоре с больным (а нередко и в последующем) целесообразно пользоваться другими терминами («неоплазма», «пролиферация тканей» и др.), не скрывая при этом серьезности заболевания и не делая радужных прогнозов. В случае бурной реакции пациента следует дать выплеснуться его эмоциям. При этом важно присутствие близкого человека, чтобы смягчить переживания больного. Можно попытаться переключить внимание пациента на другие, менее важные проблемы, указать на необходимость проведения дополнительных исследований, чем-либо его отвлечь.

 
Дав информацию, не уходить от больного, а побыть с ним столько, сколько ему нужно. Дать время на «созревание» для правды. В этот период для пациента особенно необходима эмоциональная поддержка врача, которая заключается в эмпатическом выражении сочувствия и понимания.

 
Следует поддержать надежду на выздоровление, обратив внимание больного на значимость для результатов лечения психологической установки, которая зависит от него самого.

 
2-я стадия – «отрицание».

У пациента включаются механизмы психологической защиты своего Я. Он отрицает заболевание, уверяя себя и близких, что «все пройдет». Своим поведением он призывает окружающих принять его позицию, избавив свое сознание от необходимости принять и оценить болезнь. Он как бы забывает о диагнозе, продолжая жить, как если бы ничего не случилось. Некоторые больные ориентируются на нетрадиционные методы лечения, обращаются к знахарям или создают свою систему лечения. Иногда отрицание болезни может быть проявлением «игры для близких».

 
Врач должен обратить внимание на доминирование у пациента бессознательных механизмов отрицания и вытеснения и не расценивать их как здоровый оптимизм. Стадия отрицания может протекать достаточно длительно, у некоторых пациентов – до конца заболевания. Нередко настоятельные требования больного о временном прекращении лечения, выписке из стационара на несколько дней приводят его к повторному (вынужденному) обращению за медпомощью через несколько месяцев, когда радикальное лечение уже невозможно. В случаях, когда отсрочка специального лечения (оперативного, химиотерапевтического) недопустима в связи с риском роста опухоли и ее метастазирования, от врача требуется продуманная аргументация необходимости такого лечения. Следует учитывать, что в стадии «отрицания» неосторожно сказанное слово о неблагоприятном прогнозе может привести к гневу и агрессии со стороны пациента. В таких случаях нельзя запугивать больного тем, что в случае прекращения лечения он еще быстрее ухудшит свое здоровье. Некоторую помощь может оказать сотрудничество с родственниками больного, сохраняющими рациональное реагирование на сложившуюся ситуацию.

 
3-я стадия – «агрессия» (бунт или протест). Реальность частично осознана,наступает новая волна аффекта. Часто наблюдается экстрапунитивное (направленное на других) реагирование с обвинениями в адрес медицинского персонала, что защищает пациента от внутреннего конфликта и интрапунитивных (самообвинительных) реакций. В некоторых случаях возникают паранойяльные идеи магического воздействия окружающих, «околдовывания», «порчи». Не исключен суицид. В этот период возможен категорический отказ больного от дальнейшего лечения и сотрудничества с врачом, что может болезненно восприниматься последним, так как снижает его профессиональную самооценку. 
Необходимо дать больному выплеснуть свои эмоции, но сохранить управление ситуацией. Не противоречить и не разубеждать. Можно разделить его негодование, если оно справедливо, но лучше отвлечь пациента какой-либо деятельностью (хотя бы изложить свои жалобы на бумаге), дать возможность для физической разрядки (посильная нагрузка в зале ЛФК, дыхательная гимнастика и др.).

 
Поскольку эта стадия обычно непродолжительная, следует использовать выжидательную тактику. После снижения эмоционального накала и агрессивности необходимо доброжелательно и постепенно добиваться сотрудничества больного, постараться выяснить, какие вопросы его беспокоят, не жалеть времени на аргументацию своей диагностической и лечебной тактики.

 
4-я стадия – «депрессия». На  этой стадии происходит развертывание  классической клинической картины  реактивной депрессии. Пациент постоянно  пребывает в мрачном настроении, стремится к одиночеству. Он уже  ничему не сопротивляется, становится  апатичным, вялым и безразличным (демонстрирует полное отсутствие  интереса к семье и близким, вплоть до безразличия к собственным  детям). Характерно наличие иллюзорных  переживаний – вещих сновидений  и предчувствий, не исключена  возможность суицида.

 
Этот период может быть очень длительным. Следует поддержать больного, он нуждается в собеседнике. В случае тревожных фантазий насчет будущего переориентировать пациента на настоящее. Необходимо дать высокую оценку личности пациента и его внутреннему миру. В этот период очень важна возможность отвлечения: радио, музыка, телевидение, просмотр фотографий, которые могут напомнить о счастливых днях его жизни. 
Следует учитывать, что вероятность суицида у пациентов в периоды агрессии и депрессии максимальна.

 
5-я стадия – «принятие». Примирение  с судьбой, ориентация больного не на дальние перспективы, а на сиюминутную жизнь. Меняется восприятие больным временных интервалов. Течение времени как бы замедляется, поскольку оно оценивается пациентом как очень значимое. Больному остается, к примеру, месяц жизни, а он говорит: «Как это много!» Часто в размышлениях больного доминируют религиозные представления, вера в бессмертие. Нередко в этой стадии пациенты испытывают особое ощущение свободы. Некоторые говорят о том, что всю жизнь прожили с ощущением страха смерти, а сейчас, когда очевидна ее скорая неизбежность, этот страх исчез. Изменение отношения к смерти заставляет пациента изменить отношение к самой жизни, он начинает понимать, что смерть – это часть жизни. 
Нестойкость этого состояния определяет необходимость присутствия около пациента врача или близких людей. Важно принять версию больного, уметь его выслушать, оказать эмоциональную поддержку. Следует максимально обогатить окружающий мир пациента (музыка, природа, близкие) с целью поддержания у него положительных эмоций.

 
 
 
2. Группы психогенных реакций

 
Опыт показывает практическую значимость типологизации личности больного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирования. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа, служат ощущения пациентом времени и пространства. 
Выделяют пять групп психогенных реакций:

 
• шизоиды;

•  истероиды;

•  циклоиды;

• эпилептоиды;

• психастеники;

 

Группа шизоидов

 
Стадия получения информации, так называемая шоковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного, поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, чтобы понять его установку. 
На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководящим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

 
Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» — не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выраженные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое якобы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить больного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания больного, ибо аффект этих больных не столь силен и не настолько слеп. В основном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.

 
Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить переживания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этого типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок.

 
Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого больной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — если врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять желания больного.

 
Группа истероидов

 
Шоковая реакция диктует необходимость «выплеснуться». Как бы ни были драматичны истерики больного, не следует их пугаться, потому что зачастую в них заложена склонность больного к театрализации и демонстрации — игре. Больные этого типа больше, чем какие-либо другие, приспособлены к окружающей жизни. Выплеск их адаптирует, но для этого им требуется зритель. 
Период отрицания требует не мешать больному. Нередко мы наблюдаем эйфорию. В таком случае иногда нелишне напомнить больному о реальности. Больные живут в своем времени и торопятся получить максимум ощущений. Пространство мало, и больной пытается постоянно менять места своего пребывания.

 
Период агрессии. На первом плане — вновь демонстративность, страсть к которой требует «выплеска». Позиция врача — не дать вовлечь себя в игру больного, в которую тот сам верит лишь отчасти. Возможно оставить больного одного, и это отрезвит его лучше всяческих убеждений. 
Состояние депрессии требует сочувствия. Инфантильный истероид нуждается в успокоении, в подмостках, игрушках, цветах. Больные много говорят о своей смерти, как бы репетируют ее, тем не менее в реальность исхода не верят до последней минуты.

 
Период принятия требует поддержки. Больные живут в своем мире, и единственное, в чем они нуждаются, — это присутствие зрителей: чем их больше, тем лучше. Они умеют вовлечь в заботу о себе всех, кто их окружает.

 
Группа циклоидов

 
Период шока. Необходимо в первую очередь учитывать общительный характер больного, преимущество эмоциональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно присутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар надвоих менее тяжел.

 
Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклоидов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медперсоналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. 
Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справедливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реакция агрессии подменяет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

 
Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «словно остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные обладают способностью присоединяться к ощущению времени другого человека. 
Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: природа, музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени. Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживанию мгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создать психологический климат благожелательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.