Проникающие ранения грудной клетки

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Институт сестринского образования

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор И.А. Норкин

 

 

Контрольная работа №21

«ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ»

                          Выполнила студентка 3 курса

                                                    1 группы ИСО з\о

                         Холостова А.Г.

                                                    Проверил:        

 

 

САРАТОВ 2012

План:

1. Основные особенности возникновения данного ранения.

2. Классификация, возможные осложнения данной патологии.

3.Основные клинические проявления (симптомы и синдромы) данного вида повреждения.

4. Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшему.

5. Принципы сортировки пострадавших на медицинском пункте полка.

6. Основные принципы и методы хирургического лечения на этапе квалифицированной и специализированной помощи.

7. Организация сестринского процесса при данном заболевании.

8. Ответы на тестовые задания.

9. Ситуационная задача.

10. Список литературы.

 

 

 

 

 

 

Основные особенности возникновения данного ранения.

Проникающие ранения груди -- ранения грудной клетки с повреждением париетальной плевры.

Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Она, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные не дыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная,  детоксикационная и др.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация, возможные осложнения данной патологии.

 

Число раненых и пострадавших с травмами груди составляет от 8% до 12% среди всех раненых, поступающих на этапы медицинской эвакуации. К боевым повреждениям груди относятся:

- огнестрельные

- неогнестрельные ранения

-закрытые повреждения.

Огнестрельные ранения груди классифицируются по виду ранящего снаряда:

- пулевые

- осколочные и т.д.

По характеристике раневого канала:

- касательные

- слепые

- сквозные.

А также бывают с переломами и без переломов ребер, проникающие в плевральную полость и не проникающие, с повреждением органов груди и без повреждения, осложненные пневмотораксом, гемотораксом и пневмогемотораксом или не осложненные.

 

 

 

Основные клинические проявления (симптомы и синдромы) данного вида повреждения.

Клиническая картина складывается из трех основных симптомов: острая дыхательная недостаточность (напряженный клапанный и открытый пневмоторакс), острая кровопотеря (наружное или внутриплевральное кровотечение) и плевропульмональный шок. Выраженность этих синдромов определяет характер и объем помощи на  этапах медицинской эвакуации.

Пневмоторакс.

Пневмоторакс -- патологическое скопление газа в плевральной полости, приводящее к полному или частичному коллапсу легкого. В нормальных условиях вследствие взаимодействия эластической тяги легочной ткани и упруго-эластических свойств грудной клетки давление в плевральной полости ниже атмосферного. В этой связи легкие можно сравнить с воздушным шаром, помещенным в вакуум. Когда же воздух начинает поступать в плевральную полость, то внутриплевральное давление стремится сравняться с атмосферным; при этом, чем меньше отрицательное внутриплевральное давление, тем в большей степени выражен коллапс легочной ткани. При пневмотораксе органы средостения смещаются в контралатеральную сторону вследствие эластической тяги интактного легкого. Если же давление в плевральной полости превышает атмосферное, что наблюдается при клапанном пневмотораксе или является осложнением искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, то возникает напряженный пневмоторакс. В данном случае легкое полностью спадается, органы средостения в значительно большей степени смещаются в противоположную сторону, величина сердечного выброса снижается (последнее объясняется падением венозного возврата к сердцу вследствие положительного внутригрудного давления). Напряженный пневмоторакс относится к числу неотложных состояний в пульмонологии.

Пневмоторакс может быть спонтанным или вторичным в результате бронхолегочных заболеваний, травмы грудной клетки, перфорации пищевода либо явиться осложнением искусственной вентиляции легких.

Клинически пневмоторакс проявляется болями в грудной клетке и одышкой. При физикальном обследовании отмечают тахикардию, асимметричное выбухание грудной клетки на стороне поражения (что обусловлено упругоэластическими свойствами грудной клетки и коллабированием легкого), смещение средостения с отклонением трахеи и верхушечного толчка в сторону здорового легкого, тимпанит и ослабление интенсивности дыхательных шумов на сторону поражения. При рентгенографии органов грудной клетки виден контур висцеральной плевры с отсутствием элементов легочного рисунка в зоне, ограниченной грудной клеткой и висцеральной плеврой. Важно подчеркнуть, что исключить присутствие свободного воздуха в плевральной полости можно лишь при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной в положении стоя. В положении больного лежа воздух смещается вверх и сепарация листков париетальной и висцеральной плевры становится менее определенной.

Небольших размеров пневмоторакс обнаруживается более отчетливо, если рентгенографию осуществляют в конце максимального выдоха. В случае, если пневмоторакс сопровождается разрывом имеющихся плевральных спаек, образуется гемопневмоторакс с характерным горизонтальным уровнем разделения воздуха и жидкости.

 

Гемоторакс.

Клиническая картина гемоторакса зависит от его величины (малый - до 500 мл, средний -  от 500 до  700 мл, большой - от 700 до 1500мл, тотальный - более 1500мл). Малый и средний гемоторакс наблюдается при остановившемся внутриплевральном кровотечении. Большой и тотальный гемоторакс свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Подтвердить факт продолжающегося кровотечения можно с помощью пробы Рувилуа - Грегуара: если кровь, взятая при пункции плевральной полости, свертывается, то кровотечение продолжается; если кровь не  свертывается - кровотечение остановилось. При обследовании этих пострадавших кроме общих признаков острой кровопотери и местных симптомов переломов ребер, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в пределах синуса - малый гемоторакс, до угла лопатки - средний, до 3 ребра  по средне-ключичной линии  - большой, выше 3 ребра - тотальный.

Пневмогемоторакс.

Пневмогемоторакс клинически характеризуется сочетанием пневмоторакса и гемоторакса. При перкуссии определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Плевропульмональный шок.

Наиболее часто плевропульмональный шок наблюдается при открытом пневмотораксе с наружным значительным диаметром раны вследствие поступления воздуха в полость плевры (особенно холодного воздуха в зимнее время), спадения легкого, смещения средостения и его колебаний в момент вдоха и выдоха. При плевропульмональном шоке отмечаются бледность покровов, синюшность губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей. Пульс иногда замедленный вследствие раздражения блуждающего нерва или частый, малый, едва ощутимый, падение кровяного давления.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Объем первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшему.

 

Первая и доврачебная помощь заключается в наложении асептической повязки, обезболивании наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Раненым с открытым пневмотораксом накладывается герметизирующая повязка. Фельдшер может выполнить пункцию плевральной полости для устранения напряженного пневмоторакса, ввести дыхательные и сосудистые аналептики, выполнить внутривенную инфузию плазмозамещающего раствора, провести ингаляции кислорода.

На этапе первой врачебной помощи неотложные мероприятия оказываются в условиях перевязочной раненым с открытым пневмотораксом (новокаиновые блокады, герметизирующая повязка), с напряженным клапанным пневмотораксом (новокаиновые блокады, пункция плевральной полости), при наружном кровотечении - временная остановка (тампонада раны, наложение зажима, лигирование сосуда, давящая повязка), при плевропульмональном шоке - противошоковые мероприятия (новокаиновые блокады, ингаляции кислорода, кратковременная инфузионная терапия кристалоидными растворами). Остальным раненым помощь оказывается в условиях приемно-сортировочного отделения, после чего они эвакуируются на этап квалифицированной помощи. Содержанием этой помощи является исправление повязок, лекарственное обезболивание, введение сосудистых и дыхательных аналептиков, ингаляции кислорода.

 

 

Принципы сортировки пострадавших на медицинском пункте полка.

       I группа - тяжелораненые, нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный, напряженный пневмоторакс, большой гемоторакс). В перевязочной проводят противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вагосимпатическую по А.В.Вишневскому, мест переломов ребер и грудины, паравертебральную. межреберную), по показаниям - пункции плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо, по показаниям - пункцию перикарда. Анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация в полусидячем положении в первую очередь;

II группа - пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палатке МПП им вводят сердечно-сосудистые средства и анальгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). Эвакуация в порядке очередности в полусидячем положении.

В процессе медицинской сортировки выделяются пострадавшие с острыми нарушениями дыхания. Помощь им оказывают в первую очередь в условиях перевязочной МПП.

При этом необходимо:

проверить проходимость верхних дыхательных путей;

при ослабленном кашлевом рефлексе содержимое трахеобронхиального дерева с помощью катетера и отсасывающего аппарата удаляют. Отсасывание должно быть кратким и не превышать 5-10 сек за один прием;

при явной недостаточности самостоятельного дыхания проводить вспомогательную вентиляцию легких через маску с помощью аппарата для искусственного дыхания;

у раненых с открытым пневмотораксом проверять и при необходимости исправлять герметизирующую повязку, менять ее на окклюзионную;

при наружном кровотечении из ран грудной клетки применять тугую тампонаду с наложением стягивавших швов поверх тампона;

при напряженном клапанном пневмтораксе производить декомпрессию плевральной полости. Для этого во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения плевру прокалывают толстой иглой Дюфо, которую фиксировать к коже швом и оставлять на время транспортировки;

при закрытых травмах груди с переломом ребер производить новокаиновую блокаду: местную, проводниковую и вагосимпатическую по A.B.Bишневскому;

трахеостомия показана только в тех случаях, когда всеми перечисленными методами не удается улучшить или стабилизировать состояние пострадавшего с острыми расстройствами дыхания;

всем раненым вводить антибиотики, столбнячный анатоксин 0,5 и анальгетики повторно.

Основные принципы и методы хирургического лечения на этапе квалифицированной и специализированной помощи.

      На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются пострадавшие с напряженным клапанным пневмотораксом, который не удается устранить пункцией плевральной полости, и сохраняется угроза жизни; продолжающимся внутриплевральным кровотечением и в состоянии  плевропульмонального шока. При кровотечении и напряженном пневмотораксе выполняется торакотомия и устраняются причины этих осложнений. После проведения противошоковой и  инфузионной терапии эти пострадавшие эвакуируются в военный полевой торакоабдоминальный госпиталь. После оказания неотложных мероприятий раненые эвакуируются (через 7-10 дней) на этап специализированной помощи.

      На этапе специализированной хирургической помощи всем раненым выполняется первичная хирургическая обработка, экстренные и плановые торакотомии по поводу ранних (повторное кровотечение, свернувшийся гемоторакс) и поздних (эмпиема плевры) осложнений. Для профилактики осложнений выполняются сонационные бронхоскопии, торакоцентезы, дренирования плевральной полости, оксигенотерапия, антибиотикотерапия. На этом же этапе проводится трансфузионно-инфузионная терапия для устранения последствий острой кровопотери. Раненые, которым выполнялась торакотомия, а так же при осложненном течении раневого процесса, после стабилизации общего состояния эвакуируются в лечебное учреждение тыла страны. В ту же группу включаются раненые, срок лечения которых превышает 60 суток. Остальные раненые после  оказания им специализированной помощи, при отсутствии осложнений и общем удовлетворительном состоянии эвакуируются в специализированный госпиталь легкораненых для реабилитационного лечения.