Причины и патогенез пневмонии, механизм проявлений у пожилых

  
 
 
 
 
 
Карагандинский Государственный Медицинский Университет 
Кафедра патологической физиологии  
 
 
 
 
 
СРС 
на тему: «Причины и патогенез пневмонии, механизм проявлений у пожилых»  
 
 
 

 

 

 

Подготовил: студент группы 3-073 ОМФ

Кунтуганов  М.К.

Проверила:Таласпекова  Ю.П.

Содержание 

 

• Определение понятия пневмония 
• Классификация
• Этиология
• Патогенез
• Механизмы проявления у пожилых

• Пневмония- группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционно-воспалительных процессов, локализованных  в легких, преимущественно в паренхиме (респираторных отделах),и характеризующихся формированием внутриальвеолярного воспалительного экссудата.
• Обязательный субстрат пневмонии –паренхиматозный компонент ,рентгенологически определяемый как инфильтрат.

Классификация

 

Пневмония может  быть…

очаговой — т. е. занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы+бронхи)

сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов легкого,

долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония – преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры

сливной — слияние мелких очагов в более крупные.

тотальной — пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.

 

Кроме того, пневмония  может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

 

Также различают  следующие виды пневмоний:

 

1. Внебольничная  пневмония

- с  нарушением иммунитета

-без  нарушения иммунитета 

-аспирационная

 

2. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

-аспирационная 

-вентиляционная 

-цитостатическая  (на фоне приема цитостатиков)

-реципиенты  донорских органов

 

3. Пневмония,  связанная с медицинским вмешательством

-частые  госпитализации 

-гемодиализ 

-парентеральное  введение лекарств 

-жители  домов престарелых

 

Этиология

 

         Подавляющее большинство пневмоний,  вызванных микроорганизмами, - это  самостоятельные заболевания; реже  встречаются пневмонии как проявление  острого инфекционного заболевания.  При внебольничных пневмониях  в 80-90 % случаев возбудителями  являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Среди наиболее распространенных возбудителей  по-прежнему главным остается пневмококк. Реже возбудителем пневмоний являются Chlamydia psittaci, клебсиелла (палочка Фридлендера).

Для внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний характерно большое разнообразие этиологических агентов, включающих грамотрицательную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафилококк и анаэробы.

 

        Пневмонии  у больных с иммунодефицитом,  помимо пневмококков и грамотрицательных  палочек, часто вызывают Pneumocystis carinii, вирусы, в том числе цитомегаловирусы, считающиеся маркерами ВИЧ-инфекции, грибы, Nocardia spp., микобактерии. Если у таких больных при исследовании крови отмечается нейтропения, то возбудителями чаще всего выступают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, нередко при водящие к септическому течению заболевания.

Основной причиной аспирационной  пневмонии является попадание в  дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка, основными возбудителями  являются анаэробные бактерии, грамотрицательная  микрофлора и Staphylococcus aureus, находящиеся в носоглотке.

 

Основные патогенетические механизмы формирования пневмонии

 

• Бронхогенный. В его основе лежит «прорыв» местной защиты верхних дыхательных путей с поражением бронхов и легочной ткани( бронхопневмония). Для развития долевого поражения необходима предварительная сенсибилизация(экзогенной инфекцией) макроорганизма, а охлаждение играет роль разрешающего фактора.

• Аспирационный. Развивается у детей и пожилых людей в связи с массивным попаданием в дыхательные пути кусочков пищи или инфицированной слизи из носоглотки вследствие нарушения мукоцилиарной очистки мелких бронхов или наличия факторов,предрасполагающих к аспирации(снижение моторики ЖКТ,нарушение глотания,угнетение сознания,тяжелая нервно-мышечная слабость). В норме малые количества ротоглоточного секрета аспирируются в бронхи,но микробы элиминируются защитными механизмами.

• Гиповентиляционный(застойный). Возникает при кардиогенном,венозном полнокровии сосудов легких вследствие снижения пропульсивной способности миокарда,нарушений гемодинамики и интерстициального отека легких,нарушения оттока. Эти пневмонии появляются постепенно,протекают вяло,зависят от выраженности сердечной недостаточности и наличия внутрибольнийной инфекции.

• Гематогенный(эндогенный) возникает при бактериальной или септической эмболизации легкого. Он предполагает наличие эмболических частиц, попадающих в капиллярное русло легких, и последующее развитие паренхиматозной инфекции. Такая пневмония возникает при тромбофлебите или флеботромбозе ног,или пристеночном тромбе в дилатированном правом желудочке на фоне мерцательной аритмии. Инфаркт-пневмония у тяжелого больного может иметь т чисто тромбогенный генез. Гематогенным являются и вторичные пневмонии на фоне септикопиемии.

Пневмонии у пожилых

Патогенетические  механизмы развития пневмоний у  лиц пожилого и старческого возраста.

 

     Выделяют 4 основных патогенетических механизма  развития пневмоний:

• - аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования нижних  дыхательных путей (поэтому этиология пневмоний непосредственно связана с микрофлорой ротовой полости);
• - вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (имеет значение при инфицировании облигатными высоковирулкнтными возбудителями);
• - гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
• - непосредственное распространение инфекции из соседних органов или тканей.

 

В ряду структурных  и функциональных изменений, происходящих в организме пожилого человека и  предрасполагающих  к развитию пневмоний, можно выделить следующие:

 

• - инволютивные изменения респираторного тракта – нарушение    мукоцилиарного клиренса, изменение эластичности бронхиального дерева и др. (формирование т.н. сенильного легкого);
• - сопутствующая (фоновая) патология;
• - сопутствующая медикаментозная терапия;
• - иммунодефицитные состояния;
• - снижение физической активности;
• - высокий риск аспирации;
• - нарушения питания;
• - частые госпитализации.

 

• Инволютивные изменения респираторного тракта. С возрастом уменьшается количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия и увеличивается количества слизистых клеток, что приводит к повышению продукции слизи. Изменяются реологические свойства, в первую очередь повышается вязкость, бронхиального секрета. Подобные изменения, а также влияние ряда других факторов (курение, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон и др.) приводят к мукоцилиарной дисфункции, т.е. недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у лиц пожилого возраста. В то же время, уменьшение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов способствует активизации микробной флоры и развитию инфекционного процесса, а также замедляет разрешение последнего.

      Снижение количества эластических  волокон в легочной ткани ведет  к нарушению вентиляции с увеличение  остаточного объема воздуха в  альвеолах, развитию эмфиземы  с уменьшением альвеолярно-капиллярной  поверхности и снижением диффузионной  способности. При этом повышение  раннего потока закрытия дыхательных  путей в сочетании со снижением  активности сурфактанта способствует  развитию повышенной наклонности  к микроателектазам, в которых  происходит размножение микроорганизмов.

 

• Иммунодефицитные (ИД) состояния. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагают к развитию инфекций респираторного тракта, в том числе и пневмоний. В большей степени страдает Т-клеточный иммунитет: снижается секреция тимических гормонов, происходит угнетение реакций лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Нарушения со стороны гуморального иммунитета проявляются снижением синтеза антител, белков комплемента, дефицитом лизоцима, интерферона, повышением частоты развития аутоиммунных процессов. Дополнительными причинами развития иммунодефицитных состояний в пожилом возрасте являются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, поражения печени и почек, алиментарная недостаточность, алкоголизм, оперативные вмешательства, большой объем медикаментозной терапии).

 

• Сопутствующая (фоновая) патология. У пожилых людей и стариков наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ХОБЛ, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и его последствия, атрофические заболевания головного мозга, сахарный диабет (СД), заболевания печени и почек, опухолевые процессы, заболевания желудочно-кишечного тракта.
•    Наличие сердечной недостаточности с застойными изменениями в легких (интерстициальный отек, нарушения микроциркуляции) предрасполагает к развитию легочного воспалительного процесса. Особенно возрастает риск развития инфекций нижних дыхательных путей и, прежде всего пневмоний, при сочетании ХСН и ХОБЛ. Угнетение мукоцилиарного клиренса и высокая степень колонизации дыхательных путей ХОБЛ, особенно у курильщиков, способствует снижению резистентности по отношению к ряду микроорганизмов, в частности Haemophilus influenzae (H. influenzae).
•    Сахарный диабет,  хронические заболевания печени и почек не только приводят к формированию вторичного ИД и развитию нарушений микроциркуляции, но и ограничивают, в ряде случаев, возможности фармакотерапии.
•    ОНМК с поражением стволовых структур мозга, а также хронические сосудистые или дегенеративные заболевания ЦНС предрасполагают к аспирации микробной флоры ротоглотки и развитию аспирационных пневмоний.

• Медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Ряд лекарственных средств, используемых для длительной фармакотерапии хронических заболеваний, способствуют развитию пневмоний у пожилых людей и стариков. Например, бета-блокаторы и антидепрессанты приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса, глюкокортикостероиды и цитостатики угнетают фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Н2-блокаторы способствуют колонизации респираторного тракта грамотрицательными микроорганизмами, а седативные препараты- аспирации микрофлоры ротоглотки.

 

• Снижение физической активности вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм и ОНМК, нарушения зрения и др. предрасполагают к нарушениям вентиляции, развитию ателектазов и застоя в легких, что увеличивает риск развития пневмоний.
• Частые госпитализации или пребывание социальных учреждениях повышают риск микробной колонизации дыхательных путей, а повторные курсы антибактериальной химиотерапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов.

 

Заключение 

 

• Пневмония занимает одно из главных мест среди всех видов легочной патологии в клинике. Летальность при неосложненной пневмонии составляет 2-5%,а при осложненной форме болезни повышается до 10%. Основными причинами летальности при пневмонии являются острая дыхательная недостаточность ,инфекционно-токсический шок, отек легких(«шоковое легкое»),вторичный гнойный менингит, острая сердечная недостаточность