«Плюсы» и «минусы» гемотрансфузий

Профилактика.

Тщательный монтаж и проверка на герметичность систем и аппаратуры перед началом трансфузии, тщательное заполнение кровью или другой трансфузионной средой всех трубок системы или аппаратуры. Во время трансфузии рядом с больным должен постоянно находиться врач или медицинская сестра. [13]

3)Тромбоэмболия – эмболия сгустков  крови, возникающая при попадании  в вену больного различной  величины сгустков, образовавшихся  в переливаемой крови (эритроцитарной  массе) или, что бывает реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного. Причиной эмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки и эмболами становятся тромбы, образовавшиеся в вене больного около конца иглы. Микросгустки в консервированной крови начинают появляться с первого дня ее хранения.

При попадании большого числа сгустков крови наблюдается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз. Возможное развитие коллапса – холодный пот, падение АД, частый пульс. При этом ЭКГ отмечает признаки нагрузки на правое предсердие.

Лечение этого осложнения требует применения активатора фибринолиза стрептазы (урокиназы), которая вводится через катетер. Также показано непрерывное внутривенное введение гепарина  (24 000-40 000 ЕД в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы. [6]

Профилактика тромбоэмболий легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, при использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. В случае тромбоза иглы необходима повторная пункция вены другой иглой. Попытка восстановить проходимость иглы разными способами запрещается. [13]

 

II. Осложнения реактивного характера

1)Посттрансфузионный шок  - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина этому, в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди. Затем развивается бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобулинемия, гемолитическая желтуха, ОПН, острая печеночная недостаточность. [10]

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию – полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. [9]

2) Резус-конфликт – возникает  при несовместимости по резус-фактору.

Может произойти в 2-х случаях:

• при повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту.
• при повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

  Клинические проявления при  переливании крови, не совместимой по резус-фактору, развиваются через 30-40 мин., а иногда и через несколько часов после переливания. Характеризуются более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом в отличие от гемотрансфузионного шока. Принципы лечения те же, что и при гемотрансфузионном шоке.

3)Негемолитические посттрансфузионные  осложнения – за счет сенсибилизации  больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови, в  результате проведенных ранее  гемотрансфузий. Проявляются обычно  через 30 мин. после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.

     Лечение – в/в адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия. [9]

   4) Цитратный шок (гипокальциемия) – развивается при быстром  переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция  больного цитратом натрия донорской  крови.

 Гипокальциемия приводит к  падению АД, появляются судороги, нарушение ритма дыхания, затруднение вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии.

Для профилактики – на каждые 500мл консервированной крови вводят 10мл 10% глюконата кальция. [9]

5)Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) –  развивается при введении больному  за короткий срок до 3 литров  цельной крови от многих доноров.

Ведущим проявлением синдрома трансфузий является ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.

Лечение – противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 20 000 ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала.

 

III. Осложнения инфекционного характера.

1)Бактериально-токсический шок встречается редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или во время трансфузии, или через 30-40 мин. после нее.

Сразу появляются потрясающий озноб, высокая лихорадка, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение АД, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, которая осталась после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболивающих, сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действие (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины). [11]

 

1.6 Посттрансфузионные реакции

 

 У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного.

 Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин. после начала трансфузии, а иногда после ее окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести. [12]

1.6.1 Классификация гемотрансфузионных реакций

 

I.По степени тяжести:

а) легкие;

б) средней степени тяжести;

в) тяжелые.

 

II.По этиологии и клинике:

а) пирогенные,

б) антигенные (негемолитические),

в) аллергические,

г) анафилактические.

 

1.6.2 Характеристика степеней тяжести гемотрансфузионных реакций

 

Реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, болями в мышцах конечностей, головными болями, легким познабливанием, недомоганием. Подобная клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования.

При реакциях средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5–2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница. Нередко, если основное заболевание сопровождалось болевым синдромом, может происходить обострение болей, обусловленных им.

 Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб также, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отек Квинке. Возможны возбуждение или спутанность сознания. В крови определяется лейкоцитоз, который, по всей видимости, носит перераспределительный характер. Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Извлекать при этом иглу из вены не надо, потому что она может быть использована для интенсивной терапии пациента. [4]

 

1.6.3 Характеристика гемотрансфузионных реакций

 

1)Пирогенные реакции:

Большое число реакций, возникающих при переливании крови, сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды

Клиническая картина:

Пирогенные реакции обычно наступают через 1–2 ч после переливания крови, реже во время него. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области.

Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока.

Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов.

2)Аллергические реакции:

Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий. Однако у части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается.

Аллергические реакции могут возникать:

• во время переливания крови, плазмы или других, ее составных частей;
• спустя 1–2 ч после окончания гемотрансфузий.

Клиническая картина.

 Наиболее характерным признаком  аллергической посттрансфузионной  реакции является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею.

Лечение.

 Проводится десенсибилизирующая  терапия – адреналин в/в 0,5-1мл, антигистаминные препараты, кортикостероиды, при необходимости – сердечно-сосудистые препараты, наркотические анальгетики, дезинтоксикационные и противошоковые растворы.

Профилактика заключается в тщательном сборе трансфузионного анамнеза, использовании отмытых эритроцитов.

3)Анафилактические реакции:

Иногда переливание крови и ее препаратов может вызвать развитие анафилактических реакций. Эти реакции обусловлены, изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. Отдельные исследователи склонны рассматривать реакции подобного типа как анафилактоидные. Под этим подразумевается то, что они имеют более вариабельный механизм развития, чем простое выделение гистамина при разрушении базофилов и тучных клеток.

В подтверждение этой точки зрения приводится тот факт, что у некоторых больны с дефицитом иммуноглобулина А, а также при наличии антител, направленных против иммуноглобулина А, многократные переливания крови, альбумина, а также синтетических кровезаменителей (полиглюкина, полифера, реополиглюкина) могут приводить к анафилактическим реакциям.

 В анамнезе у этих лиц  обычно имеются указания на  ранее полученные вакцинации  или серопрофилактику.

Клиническая картина.

Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия кожи лица, шеи, груди, крапивница, отек Квинке, свистящее дыхание, удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток.

Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после введения адреналина (подкожно или внутримышечно), ингаляции кислорода, назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина.

Однако иногда организм реагирует на введение антигенов очень бурно. В результате этого развивается тяжелейшее осложнение – анафилактический шок, требующий немедленной комплексной терапии, а нередко и реанимационных мероприятий. Благоприятный исход анафилактического шока во многом определяется быстротой и полнотой проводимых лечебных и реанимационных мероприятий. [11]