Пиелонефрит у детей.Основные принципы лечения

2.2.Классификация.

Различают хронический первичный необструктивный пиелонефрит и хронический вторичный обструктивный пиелонефрит (Н.И. Федюкович 2001год).

Хронический первичный необструктивный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек.

Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии развития, дизэмбриогенеза почечной ткани, метаболических нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, функциональных нарушений уродинамики).

В зависимости от активности воспалительного процесса в почках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита:

• Фаза активного воспалительного процесса.

• Латентная фаза

• Фаза ремиссии.

По локализации:

• Пиелонефрит односторонний (редко)
• Пиелонефрит двусторонний (чаще)

2.3.Клиническая картина.

Наиболее ярко клинические проявления хронического пиелонефрита выражены в период обострения. В период ремиссии заболевания клиника довольно стертая. Симптомы обострения хронического пиелонефрита очень часто напоминают такую симптоматику при остром пиелонефрите: появляется характерная триада симптомов (повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются дизурические явления и боль в поясничной области), также общая симптоматика. Общие проявления в основном сводятся к ухудшению состояния, появлению головной боли, диспепсическим явлениям. Больные могут предъявлять жалобы на отечность век, особенно по утрам, пастозность лица, появившуюся бледность кожных покровов. При клиническом обследовании определяется положительный симптом Пастернацкого. Значительно сложнее выявить симптомы хронического пиелонефрита в стадию ремиссии заболевания, так как клинические симптомы плохо выражены. Боль в поясничной области непостоянная, неинтенсивная, температура тела днем нормальная, к вечеру повышается до субфебрильных величин (37,1°С), дизурические явления не выражены. В результате длительного течения хронического пиелонефрита у больных снижается работоспособность, появляется повышенная утомляемость. По мере течения заболевания кожные покровы приобретают серовато-желтый цвет, становятся сухими, появляется шелушение. Лицо становится одутловатым и отечным не только в утренние часы, язык обложен коричневатым налетом, сухой, губы становятся сухими, трескаются, в углах рта появляются заеды. Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз. Появляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца, особенного левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. Также могут появляться геморрагический синдром, обусловленный изменениями в составе крови, поражение нервной системы в виде полиневритов, могут быть боли в костях. В результате длительного течения хронического пиелонефрита происходит постепенное уменьшение рабочей ткани почки, в конце концов почка сморщивается и прекращает функционировать. В случае двухстороннего поражения почек это приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.

Исходы хронического пиелонефрита:

• Вторичное сморщивание почки

• Пионефроз

2.4.Дополнительная диагностика.

Диагностику хронического пиелонефрита осуществляют при помощи лабораторных, радиоизотопных, рентгенологических методов. Наиболее характерными изменениями, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита, являются изменения со стороны мочи: в результате повреждения клубочкового аппарата почек -протеинурия — от 0,033 г/л до значений, не превышающих 1 г/л, количество лейкоцитов составляет 5-15 в поле зрения, редко повышаясь до 50- 100, иногда в моче можно обнаружить единичные зернистые или гиалиновые цилиндры. В некоторых случаях при латентном течении хронического пиелонефрита даже при повторных анализах лейкоцитурия и протеинурия могут не выявляться. Этот факт заставляет проводить анализ мочи в динамике, прибегая к пробе Нечипоренко, пробе Аддиса-Каковского, определению количества активных лейкоцитов и степени бактериурии. Большое значение при хроническом пиелонефрите, а именно его скрытом течении, играют провокационные тесты, позволяющие активировать скрыто текущий воспалительный процесс (к примеру, преднизолоновый провокационный тест).Бактериурия наиболее часто обнаруживается в период обострения заболевания, составляя более 105 микробных тел в 1 мл мочи. При хроническом пиелонефрите возможна гематурия, которая наиболее часто проявляется в виде микрогематурии. При биохимическом исследовании крови обнаруживается снижение фракции альбуминов. На поздних стадиях заболевания выявляется гипогаммаглобулинемия. При прогрессировании течения хронического пиелонефрита и обострениях заболевания нарушается не только концентрационная функция почек, но и снижается скорость клубочковой фильтрации, в результате чего в крови нарастает содержание азотистых шлаков (мочевины, креатинина).Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита играют УЗИ почек и обзорная рентгенограмма области почек. При длительно текущем хроническом пиелонефрите может выявляться уменьшение размера одной или обеих почек, что обусловлено их сморщиванием. При помощи экскреторной урографии можно уточнить размеры, контуры, расположение и подвижность почек, состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, а также рассчитать ренокортикальный индекс и определить соответствие площади почек возрасту ребёнка. Признаки хронического пиелонефрита:

• запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;
• неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;
• симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части;
• деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;
• нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.

Глава3.Лечение.

Основная цель лечения – устранение самой инфекции, снижение симптомов интоксикации, восстановление работы почек, и повышение сопротивляемости организма ребенка. В схеме лечения выделяют три объемных пункта – специальная диета, соответствующая лекарственная терапия и лечебная физкультура.

3.1.Немедикаментозное терапия.

1. Постельный режим в  течение всего периода лихорадки (5-7 дней), в дальнейшем – полупостельный (2-3 нед).

2.Лечебный стол 5.Диета должна быть физиологичесской. На короткий срок(в острый период)назначается стол №7,затем ребенок переводится на лечебное питание приближенную к столу № 5 по Певзнеру, состоящую в основном из молочно-растительных блюд и учитывающую уровень экскретируемых солей.

Лечебное питание при пиелонефрите строится в зависимости от формы заболевания (острой или хронической), а также с учетом стадии болезни и возраста ребенка. Для грудных детей в начале заболевания при выраженной интоксикации целесообразно проводить разгрузочную водно-чайную диету в течение 6—8 ч, после которой возобновляют дозированное грудное кормление, а если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, дают кислые смеси или донорское молоко. С исчезновением симптомов интоксикации больного ребенка можно перевести на обычную диету без ограничения соли и белков. Чтобы снять интоксикацию и облегчить функцию пораженных почек, детям дошкольного и школьного возраста в первые 1—2 дня острого пиелонефрита назначают разгрузочную диету. В течение суток рекомендуют вводить 1,5— 2 л жидкости в виде сладкого некрепкого чая, компотов, соков, отваров, давать овощи и фрукты (особенно полезны арбузы, дыни, кабачки). В течение последующих 7—10 дней рекомендуют проводить молочно-растительную диету с ограничением соли до 2—3 г в сутки и белка - (из расчета 2 г на 1 кг массы тела). По мере улучшения состояния больного его переводят на обычную диету, но с некоторыми ограничениями в подборе блюд и продуктов. Так, не рекомендуют блюда с экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, жареное и копченое мясо, консервированные продукты). Из диеты исключаются также острые сыры, фруктовые газированные воды, горчица, перец, зеленый лук, чеснок, сельдерей, бобовые, редька, цветная капуста, зеленый салат, шпинат.

При хроническом пиелонефрите в фазе стойкого улучшения клинических и лабораторных показателей наиболее рациональной является диета № 5, однако с некоторыми изменениями, обусловленными особенностями течения болезни. Так, если заболевание протекает со значительным повышением артериального давления, то назначают бессолевую диету с последующим добавлением в рацион поваренной соли по мере понижения артериального давления. В случае нарастания в моче азотистых шлаков в диете ограничивается количество белка, ибо при этом имеются признаки почечной недостаточности и прежде всего ослабления азотовыделительной функции почек. Перегрузка диеты белками может вести к обострению хронического процесса. Пищу следует принимать часто, 5—6 раз в сутки, уменьшенными порциями. В комплексном лечении хронического пиелонефрита применяют минеральные воды : нафтуся (Трускавец), смирновская и славяновская (Железноводск). На эти курорты по показаниям направляются дети, страдающие хроническим пиелонефритом, в целях санаторного лечения с использованием при этом питья минеральных вод. Перечисленные минеральные воды относятся к числу маломинерализованных вод, оказывающих разнообразное лечебное действие: мочегонное, противовоспалительное, нормализующее минеральный обмен в организме больного. Они способствуют усиленному выделению мочевины, уменьшают интоксикацию, снимают или ослабляют болевые ощущения.

3. Фитотерапия при пиелонефрите  у детей. Фитотерапия пиелонефрита у детей в остром периоде является дополнением к медикаментозным препаратам, вне обострения хронического пиелонефрита — основным средством лечения. Назначение фитотерапии показано детям независимо от возраста. Продолжительность ее при остром пиелонефрите—в течение всего периода заболевания и еще в течение 3-4 недель после лабораторного подтверждения полного выздоровления. Один и тот же сбор можно применять на протяжении 2-3 месяцев с последующей заменой на идентичный по действию, но другого состава. При хроническом пиелонефрите фитотерапия проводится годами в виде 2-3-х месячных курсов, с интервалами в 7-14 дней, во время которых можно использовать отдельные растения, с заменой сборов или их отдельных компонентов каждые 3-4 месяца. При обострениях или угрозе обострений (весна, осень, переохлаждения, присоединение других инфекционных заболеваний) следует применять многокомпонентные сборы, состоящие из 6-7 и более растений. В благоприятные периоды стойкой ремиссии можно ограничиться сборами из 2-4 растений.

Больным пиелонефритом назначают сборы лекарственных растений следующих групп:

• мочегонные: эфиромасличные (плоды шиповника, укроп, петрушка, сельдерей, хмель, розмарин, корень девясила);
• сапониновые (лист березы, брусника, адонис, толокнянка, корень солодки и стальника, почечный чай, золотая роза, бузина черная);содержащие силикаты и сапонины (хвощ полевой, птичий горец, пикульник);улучшающие почечный кровоток (спаржа, овес, кресс водяной);литолитики (арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей, укроп, петрушка, хвощ полевой);
• антисептики: содержащие антибиотические вещества (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник, бадан);содержащие арбутин (толокнянка, брусника, вереск, будра плющевидная, грушанка, зимолюбка зонтичная);действующие противовоспалительно (чистотел, буковица лекарственная, подорожник, корень девясила, будра плющевидная, календула, зверобой);укрепляющие сосудистую стенку (рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива двудомная, рябина черноплодная);улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, земляника лесная, черника, брусника, рябина, малина).

3.2.Медикаментозная терапия.

1. Дезинтоксикационная, метаболическая терапия показана в период максимальной активности микробно-воспалительного процесса в почках, выраженных симптомов интоксикации. Для внутривенного введения используют 5-10% раствор глюкозы. Используют препараты, активирующие обмен и стабилизируют мембраны – рибоксин, фосфаден, АТФ. Возможно совместное назначение дезинтоксикационной терапии и мочегонных препаратов (фуросемид, лазикс в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в 8-4 мг на 1 кг массы тела) при отсутствии обструкции.

2. Антибактериальные препараты назначают после посева мочи с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры.6 При отсутствии этих данных применяют антибиотики широкого спектра в сочетании с уро-антисептиками (препаратами нитрофуранового ряда – фурагин, фура маг, фурадонин в дозе 6-8 мг на 1 кг массы тела в сутки или ко-тримоксазол). Предпочтение отдают бактерицидным препаратам (или бактерицидной концентрации): цефалоспоринам II-III поколения, пенициллинам III-IV поколения, фторхинолонам у подростков. После отмены антибиотиков  назначают препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон – 60-60 мг на 1 кг массы тела в сутки), оксолиновой кислоты (грамурин – 20-30 мг на 1 кг массы тела в сутки). Возможно использование сульфаниламидных препаратов, курений (препарат пипемидовая кислоты). Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата каждые 7 — 10 — 14 дней). В дальнейшем назначают прерывистый курс лечения уросептиков, травами в течение 3 мес. Наряду с антибактериальной терапией больным назначают поливитамины, препараты, которые корректируют нарушения микроциркуляции и кровообращения в почках (трентал, циннаризин), средства, улучшающие иммунобиологическую реактивность ребенка (пентоксил, продигиозан, левамизол, элеутерококк, заманиха, эхинацея). При наличии признаков склерозирование паренхимы почек назначают делагил в течение 6 мес.

После ликвидации признаков активности воспалительного процесса в почках рекомендуется использование фитотерапии.

При обнаружении у больного пиелонефрит обструктивных нарушений со стороны мочевой системы рекомендуется консультация детского уролога, а при необходимости – оперативное лечение.

3.3. Диспансеризация. После выздоровления лица, перенесшие острый пиелонефрит, должны ставиться на диспансерный учет, с которого снимаются не ранее чем через 1 год при условии нормальных анализов мочи и отсутствия бактериурии. Находясь на диспансерном наблюдении по поводу перенесенного острого пиелонефрита, больные сдают мочу в первые 2 месяца с периодичностью 1 раз в 2 недели, потом — 1 раз в 1 месяц в течение года. Кроме общего анализа мочи, обязательно проводится анализ мочи по Нечипоренко, определяются степень бактериурии, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, наличие активных лейкоцитов. Также необходимо следить за состоянием периферической крови. При сохранении изменений со стороны мочи больные наблюдаются 3 года. Если нет эффекта от проведенного лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом. При выявлении обострения заболевания обязательно проводится госпитализация в стационар. При неактивном течении хронического пиелонефрита анализ мочи проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Если выявлены симптомы хронической почечной недостаточности, временной промежуток между периодами диспансерного обследования сокращается. Очень важно следить за состоянием артериального давления (крайне желательно двукратное суточное измерение артериального давления — утром, лежа в постели, и вечером, перед сном), скоростью клубочковой фильтрации, показателями относительной плотности мочи (проба Зимницкого). Важно оценивать состояние глазного дна на осмотрах у окулиста, а также оценивать динамику нарастания азотистых шлаков (креатинина, мочевины) в сыворотке крови. В зависимости от прогрессирования хронической почечной недостаточности и ее стадии исследования проводят 1 раз в 1-3 месяца7.