Патофизиология соединительной ткани

Кожные  проявления разнообразны. Типичны пурпурно-лиловая (гелиотроповая) эритема и отеки  различной локализации. Они наиболее часто располагаются в параорбитальной  области в виде очков или полумаски, могут распространяться на смежные участки, включая волосистую часть головы, а также на туловище и конечности, в том числе на тыльную поверхность пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, иногда в сочетании с ангионевротическим отеком. Встречаются также папулезные, буллезные элементы, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, пойкилодермия, алопеция, livedo, сосудистые стазы, красная кайма у основания ногтей и пр. При тяжелом течении образуются мелкие или обширные некрозы покровных тканей различной локализации. У 50 % детей развивается тяжелый распространенный кальциноз мышц и подкожной клетчатки, у некоторых с образованием свищей.

Почти у  всех больных наблюдается поражение  слизистых оболочек рта, верхних  дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища (язвы, кровоизлияния, гиперемия, отечность, трофические изменения и пр.).

У V больных развивается суставной синдром — артралгия и (или) артрит, иногда псевдоартрит — кажущееся поражение суставов за счет отека периартикулярных тканей или контрактуры в связи с фиброзными изменениями мышц; артрит обычно преходящий типа полиартрита, с вовлечением в процесс симметричных лучезапястных, коленных, голеностопных и межфаланговых суставов без выраженного экссудативного компонента воспаления. У больных с длительным течением болезни может остаться стойкая деформация суставов, обычно межфаланговых, с подвывихами. Рентгенографически у некоторых больных определяется остеопороз эпифизов, редко — микрокисты и сужение суставной щели.

Висцеральные  проявления обусловлены поражением дыхательного аппарата (легочная недостаточность  в связи с вовлечением в  процесс дыхательных мышц и диафрагмы, сосудисто-интерстициальная пневмония, плеврит); сердечно-сосудистой системы (преимущественно миокардит, миокардиодистрофия); нервной системы (преимущественно  периферической и вегетативной); желудочно-кишечного  тракта (дисфагия, боли в животе, гастроэнтероколит, язвенный процесс). Поражение почек  выявляется нечасто, носит преходящий характер. Активно текущий процесс  всегда сопровождается субфебрильной  температурой тела, высокая температурная  реакция свойственна острому началу и высокой активности заболевания. Характерны потеря массы тела — нарастание дистрофии и трофических расстройств, эндокринная патология.

Данные  лабораторного исследования неспецифичны. В периферической крови наблюдаются  умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Характерны повышение активности трансаминаз, альдолазы, креатинфосфокиназы, а также креатинурия. При осмотре глазного дна выявляется сосудистая патология, приводящая иногда к атрофии зрительного нерва.

Диагноз. Ставят на основании комплекса симптомов, из которых основными являются эритема лиловая с отеком или без отека в параорбитальной области и над суставами; симметричное поражение преимущественно проксимальных групп мышц; поражение дыхательных и глоточных мышц. Имеет диагностическое значение определение ферментов в крови и креатинурии. У некоторых больных прибегают к морфологическому исследованию биопсированной мышцы.

Дифференциальный  диагноз особенно трудно проводить  с некоторыми формами системной  склеродермии, сопровождающимися миастеническим синдромом и миалгией, а также  с узелковым периартериитом при наличии ангионевротических отеков, язвенных процессов и некрозов. Реже проводится разграничение от системной красной волчанки, ревматизма и ревматоидного артрита.

Лечение см. Системная склеродермия. Цитостатическим препаратом выбора при дерматомиозите является метотрексат в дозе от 2,5 до 5—7,5 мг/сут до достижения эффекта, в дальнейшем длительно в поддерживающей дозе (Vi—Vb от первоначальной). Чаще сочетается с преднизолоном.

Прогноз. Серьезен при остром быстропрогрессирующем процессе.

Системная склеродермия.

Системный склероз соединительной ткани с  преимущественным поражением кожи. Выделяют три стадии кожных изменений: отек, индурацию и атрофию. Первая стадия протекает незаметно, в стадии индурации кожа и подкожная клетчатка становятся плотными, принимают хрящевую консистенцию, кожа холодная, не собирается в складку, имеет восковой оттенок, пигментирована. В стадии атрофии кожа истончается, участки пигментации чередуются с депигментированными, развиваются остеолиз ногтевых фаланг, изъязвление кончиков пальцев, синдром Рейно. Поражение кожи сочетается с поражением суставов, костей и мышц, развиваются скованность, контрактуры мышц, фиброзные анкилозы. При распространенном процессе двигательная активность ребенка ограничивается. На рентгенограмме суставов выявляются остеопороз, сужение суставной щели, узурация хрящей, подвывихи, остеолиз ногтевых фаланг, иногда — отложения кальция в периартикулярных тканях. В суставном выпоте, который удается получить очень редко,— изменения, сходные с таковыми при ревматоидном артрите.

Поражение внутренних органов встречается  часто, но преимущественно со стертой  симптоматикой: фиброз миокарда, эндокарда, редко — перикардит; базальный  фиброз легких, реже — плеврит; дисфагия, диспепсические расстройства; очаговый нефрит, редко — истинная склеродермическая  почка с бурно развивающейся  почечной недостаточностью.

Данные  лабораторных исследований малохарактерны.

Диагноз. При типичной системной склеродермии не представляет трудностей. При стертой картине учитывают полисистемность и перечисленные ранее симптомы. В сомнительных случаях производят биопсию тканей суставов и кожи.

Прогноз. Серьезен. Возможна спонтанная ремиссия.

Лечение. Назначают те же средства, что при системной красной волчанке, но доза глюкокортикостероидов при умеренной активности процесса сравнительно небольшая (0,5—1—1,5 мг/кг в сутки). Больным склеродермией показан D-пеницилламин в связи с его способностью ингибировать созревание коллагена. Рекомендуется парентеральное введение экстракта алоэ и стекловидного тела. При наличии кальциноза вводят внутривенно динатриевую соль этилендиамин-тетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА) в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. Широко используются физиотерапия, ЛФК, массаж, трудотерапия, механотерапия, курортное лечение в фазе стихания.

5. Системные васкулиты

Системные васкулиты — обобщающее родовое название группы заболеваний, при которых в болезненный процесс оказываются, вовлечены несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии: слово «васкулит» происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий воспаление). Синонимами слова «васкулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion — сосуд) и «артериит».

Классификация системных васкулитов.

С практической точки зрения важен тот факт, что  васкулиты бывают первичными и вторичными.

Вторичный васкулит развивается как элемент  другого заболевания и может  рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение.

Примером  могут служить многие инфекционные болезни: скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис, — а также кожные заболевания, такие как псориаз, и др. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или  иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку  после успешного хирургического, лучевого или химиотерапевтического  лечения опухоли сопутствующий  ей васкулит, как правило, исчезает без всякого специального лечения.

Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, относящимися в первую очередь  к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечение этих заболеваний  невозможны без участия врачей иных специальностей: отоларингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и др. Воспаление стенки кровеносных сосудов  — неотъемлемая черта этих заболеваний, которая обнаруживается у всех без  исключения заболевших. К числу первичных  системных васкулитов относятся:

• неспецифический аортоартериит (синонимы: «болезнь Такаясу», «синдром дуги аорты»);
• гигантоклеточный артериит (синонимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»);
• узелковый полиартериит;
• болезнь Кавасаки;
• гранулематоз Вегенера;
• микроскопический полиангиит;
• эозинофильный ангиит и гранулематоз (синоним: «синдром Чёрга–Страусс»);
• криоглобулинемический васкулит;
• пурпура Шенлейна–Геноха (синоним: «геморрагический васкулит»).

При всех перечисленных заболеваниях возникает  воспаление в стенке сосудов, однако калибр пораженных кровеносных сосудов  при разных формах васкулитов неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мельчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неодинаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное многообразие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их непохожесть друг на друга.

Как видим, слово «васкулит» необязательно  присутствует в названии этих болезней, с чем подчас бывают связаны некоторые  недоразумения: иногда пациенты, которым в результате сложного специального обследования был, например, поставлен диагноз «гранулематоз Вегенера», могут неверно полагать, что высказываемое на ранних этапах обследования предположение о системном васкулите было «врачебной ошибкой».

Сложности, связанные с диагностикой системных васкулитов.

Приходится, к сожалению, констатировать, что  диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о системных васкулитах, не являются редкостью. Причин для таких  ошибок несколько.

Во-первых, первичные системные васкулиты  — редкие заболевания (хотя в последние  годы во всем мире наметилась тенденция  к их учащению), и врачи, работающие в обычных лечебных учреждениях (а не в специализированных центрах), просто не могут накопить необходимого опыта в распознавании и лечении  этих болезней.

Во-вторых, в течение длительного времени  клиническая картина большинства  первичных системных васкулитов бывает неспецифичной и включает лишь такие распространённые признаки, как лихорадка, общая слабость, потеря аппетита и массы тела, кожные высыпания, боли в суставах и др., — присущие, кроме васкулитов, ещё многим другим заболеваниям.

В-третьих, возможны ситуации, когда системный  васкулит напоминает по своему течению  инфекционную болезнь, опухоль, либо иное заболевание. Так, например, гранулематоз Вегенера с поражением тканей орбиты глаза почти повсеместно на первых этапах обследования интерпретируют как  злокачественную опухоль глазницы; тот же гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением пазух носа или среднего уха напоминает обычный гайморит и средний отит; гранулематоз Вегенера с преимущественным поражением легких имитирует туберкулез легких (или  рак легких).

Эозинофильный ангиит и гранулематоз (синдром Чёрга–Страусс) часто в течение нескольких первых месяцев или даже лет проявляется  лишь приступами удушья, неотличимыми от приступов, типичных для бронхиальной астмы. Гигантоклеточный (височный) артериит — заболевание, развивающееся у лиц старше 50 лет и проявляющееся обычно головной болью в области виска, темени или затылка, а также нарушением зрения, — часто ошибочно трактуется как «атеросклероз сосудов головного мозга», «мигрень», «неврит тройничного нерва», «глаукома» и т.п. Такие диагностические ошибки типичны для всех редких заболеваний: редко встречающуюся болезнь первоначально принимают за атипичную форму более распространённого заболевания.

Однако  встречаются ошибки и другого  рода, связанные с избыточной диагностикой первичных васкулитов. Среди клиницистов, мало знакомых на практике с васкулитами, существует тенденция называть «системным васкулитом» (особенно часто «узелковым полиартериитом» и «геморрагическим васкулитом») любое неясное состояние, когда у пациента длительно сохраняется  лихорадка и имеется еще тот  или иной набор неспецифических  признаков. Очень часто в таких  ситуациях диагноз как будто  бы «доказывает» биопсия кожи —  исследование иссечённого участка  кожи и подкожной клетчатки под  микроскопом, обнаруживающее воспаление сосудов. Следует, однако, отметить, что  этот метод исследования не позволяет  достоверно различить первичный  системный васкулит и вторичный (симптоматический) васкулит. Так, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний  с гистологической картиной васкулита  сосудов микроциркуляторного русла  кожи могут быть проявлением, по меньшей  мере четырёх первичных системных  васкулитов: пурпуры Шенлейна–Геноха, криоглобулинемического васкулита, эозинофильного ангиита и гранулематоза Чёрга–Страусс, гранулематоза Вегенера, — а также  многочисленного ряда других болезней, например, инфекционного эндокардита, болезни Крона, неспецифического язвенного  колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли  различной локализации и др. Диагноз  в таких случаях устанавливается  не с помощью какого-то одного исследования (биопсия кожи и др.), а на основании  всего комплекса клинических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабораторных и инструментальных исследований; при этом объём обследования (перечень необходимых диагностических методов) всегда определяется индивидуально для каждого пациента. Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложность проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в большинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицинских учреждениях.