Острый герпетический стоматит у детей

 

Диагностика острого герпетического стоматита.

 
. Диагноз «острый герпетический  стоматит» ставят  на основании  совокупности данных:

- сведений из анамнеза;

- клинической картины  заболевания в день обращения;

- клинических данных, полученных  ex juvanibus ( в том числе в ходе специфического противогерпетического лечения

При постановке диагноза указывают  вид инфекции (герпетическая), ее характер (острый или хронический),  форму/степень  тяжести клинического течения (легкая, среднетяжелая, тяжелая), стадию развития заболевания. Например:

● острый герпетический стоматит, тяжелая форма, стадия разгара;

● острый герпетический стоматит, среднетяжелая форма, стадия угасания.

В неясных клинических  случаях необходимо проведение лабораторных исследований.

Используются несколько  десятков различных методов. При  выборе и интерпретации результатов  лабораторного исследования следует  оценивать чувствительность и специфичность  лабораторных методов. В настоящее  время для диагностики герпетической  инфекции применяют:

- цитологические исследования;

- вирусологические исследования;

- полимеразную цепную  реакцию (ПЦР);

- метод генного зондирования;

- реакции иммунофлюоресценции (РИФ, ИФ);

- иммуноферментный анализ (ИФА, ТФИФА или ELISA);

- радиоиммунный анализ (РИА);

- иммуноблоттинг (ИБ).

Для успешной лабораторной экспресс-диагностики  герпетической инфекции следует  планировать одновременное исследование материала, взятого из нескольких зон  поражения, различными способами. Лечение  острого герпетического стоматита. Должно  иметь этиотропное, патогенетическое, симптоматическое  направления. Поскольку  речь идет о системной инфекции с  проявлениями в полости рта, при  лечении острого герпетического стоматита используют как общие, так и местные (для полости  рта) средства и методы лечения. Необходимо учитывать индивидуальные особенности  ребенка, стадию развития заболевания  и наличие симптомов сопутствующей  патологии. Использование вирусологических и серологических методов диагностики в практическом здравоохранении затруднено. Это связано прежде всего со сложностью специальных методов исследования. Кроме того, с помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления. Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача-клинициста.  
 
В последние годы нашел широкое применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент совпадений (79,0±0,6%) диагноза ОГС, по данным иммунофлюоресценции, и по результатам вирусологических и серологических исследований делает этот метод ведущим в диагностике заболевания. Сущность метода иммунофлюоресценции заключается в обнаружении специфического свечения клеток плоского эпителия, полученных с элементов поражения методом соскоба и окрашенных флюоресцирующей противогерпетической сывороткой. Возможность получить ответ в течение 2,5-3 ч с момента забора материала свидетельствует о перспективности данного метода этиологической экспресс-диагностики стоматита. Процент положительных результатов увеличивается, если материал для иммунофлюоресцентного исследования получают в первые дни высыпания элементов поражения в полости рта.

 

Лечение острого  герпетического стоматита.

 
Тактика лечения  больных ОГС должна определяться степенью тяжести заболевания и  периодом его развития. Комплексная  терапия при ОГС включает в  себя общее и местное лечение. Задачи общего лечения:

1) прекращение размножения  ВПГ в тканях и средах организма  (полное освобождение организма  от вируса в настоящее время  не представляется возможным);

2) снижение симптомов интоксикации;

3) нормализация обменных  процессов

При среднетяжелом и тяжелом  течении болезни общее лечение  желательно проводить вместе с врачом-педиатром.  
 
В связи с особенностями клинического течения острого герпетического стоматита занимают важное место в комплексе лечебных мероприятий рациональное питание и правильная организация кормления больного. Пища должна быть полноценной, то есть содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 2-5% масляным раствором анестезина или лидохлор гель.  
 
Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание необходимо уделять введению достаточного количества жидкости. Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при болях во рту рефлекторно снижается секреторная активность желудочных желез. 
 
Местная терапия при остром герпетическом стоматите имеет следующие задачи: 
-снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;  
-предупредить повторные высыпания элементов поражения;  
-способствовать ускорению эпителизации элементов поражения. 
 
Легкая форма (лечение преимущественно местное).

В стадии разгара проводят обработку полости рта, повторяющуюся 3-4 раза в день, через час после  приема пищи следующими средствами:  антисептическими препаратами, противовирусными мазями. Для снижения болезненности  элементов поражения возможно применение локальных анестетиков.  В стадии угасания болезни назначают НИЛИ (гелий-неоновый лазер). Местную обработку  проводят в том же режиме, что  и в стадии разгара, но противовирусные  препараты заменяют средствами, способствующими  эпителизации. Для снижения кровоточивости десны проводят аппликации вяжущих препаратов.

Среднетяжелая и тяжелая  формы  (требуют  комплексного лечения). В стадии разгара проводят общее:

1) нераздражающее полноценное  питание;

2) обильное питье;

3) противовирусные препараты  внутрь;

4) гипосенсибилизирующие препараты;

5) иммуннокорригирующие препараты;

6) витамины;

7) симптоматическое (жаропонижающие  препараты и др.).

Местное:

1) обезболивающие;

2) антисептики;

3) ферментные препараты;

4) противовирусные мази  или кремы (могут не назначаться  при приеме противогерпетических препаратов внутрь);

5) средства, ускоряющие эпителизацию (в стадии угасания);

6) средства, обладающие иммуномоду-лирующими и интерфероногенными свойствами, адаптогены;

7) вяжущие препараты (для  снижения кровоточивости десен).

В стадии угасания лечение  проводится теми же методами и препаратами, что и при легкой форме, но требует  большего времени. С первых дней периода развития заболевания, учитывая этиологию ОГС, важное место должна занимать местная противовирусная терапия. С этой целью рекомендуется применять 0,25% оксолиновую, 0,5% теброфеновую, 0,5% бонафтоновую, интефероновую мази, мазь ацикловир (зовиракс), раствор лейкоцитарного интерферона. Названные лекарственные препараты рекомендуется использовать многократно (3-4 раза в день) не только при посещении врача-стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки слизистой оболочки, и на области без элементов поражения, так как эти препараты в большей степени дают профилактический эффект, чем лечебный. 
 
Интерферон впервые был получен в США. В СССР в 1960 г. его синтезировала З.В. Ермольева. Интерферон является продуктом клеток и возникает в них в результате особой перестройки под действием вируса. Он снижает или полностью подавляет репродукцию вируса в клетке.  
 
Имудон предназначен для проведения местной специфической иммунотерапии заболеваний ротовой полости и глотки. Влияние препарата на иммунную систему выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, а также в увеличении числа иммунокомпетентных клеток и содержания местных антител (иммуноглобулинов класса А). Таким образом, имудон обладает лечебным специфическим антимикробным и противовоспалительным действием, а также, повышая иммунный местный защитный барьер, обеспечивает профилактику рецидивов. Рекомендован имудон в комплексной терапии острого герпетического стоматита у детей. 
Эндогенный интерферон является фактором неспецифического противовирусного иммунитета и способствует выздоровлению при вирусных заболеваниях. У детей с ОГС содержание его в слюне резко снижено, особенно при тяжелом течении заболевания. 
 
Противовирусное действие препаратов бонафтон, теброфен, оксолин основано на их химическом взаимодействии с гуаниновыми остатками нуклеиновых кислот вирусов. Они воздействуют на вирусные частицы в фазе их внеклеточного существования. Ацикловир - активный современный противовирусный препарат. Действует на вирус простого герпеса типов 1 и 2. 
 
Белок тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток активно преобразует ацикловир через ряд последовательных реакций в трифосфат ацикловира, который замедляет репликацию вирусной ДНК, тем самым подавляя размножение вируса. 
 
Ацикловир - наиболее активно применяемый препарат против вируса простого герпеса проникает только в пораженную клетку, но не затрагивает здоровую. Благодаря выраженному сходству по химической структуре с естественным компонентом клетки, который вирус использует для воспроизведения себе подобных, ацикловир встраивается в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его размножения. На основе ацикловира получен препарат Зовиракс, создатели которого были удостоены Нобелевской премии. 
 
При посещении врача полость рта ребенка рекомендуется обработать 1-2% раствором протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин и др.), которые способствуют растворению некротизированных тканей, а затем слизистую оболочку полости рта, носа и кожу околоротовой области следует обработать одним из противовирусных препаратов. 
 
Ферменты - биологические катализаторы белковой природы, (состоят из одной или нескольких полипептидных цепей), избирательно и направленно катализирующие различные биохимические процессы в организме. 
 
В клинике с лечебной целью наиболее широко применяют протеолитические ферменты животного происхождения - трипсин и химотрипсин. Они содержатся в каждой клетке, в биологических жидкостях, секрете желез и играют важную роль в таких жизненно важных процессах, как пищеварение, свертывание крови, регуляция артериального давления, в аллергических и воспалительных реакциях. 
 
Способность ферментов расщеплять белки, особенно после их денатурации, является одним из наиболее ценных их свойств для практической медицины. Благодаря этой способности ферментов клиницисты стали использовать их с целью наиболее быстрого лизиса некротических тканей при различных воспалительных процессах.В настоящее время трипсин и химотрипсин для медицинских целей отечественная промышленность получает из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Форма выпуска - порошки легко растворимые в воде и физиологическом растворе, в герметически закрытых флаконах и ампулах. 
 
Помимо основного лечебного свойства - некролитического, ферменты усиливают и восстанавливают фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов и фибробластов и поэтому способствуют быстрому течению регенеративного процесса. 
 
Дома в период высыпаний элементов поражения рекомендуется смазывать противовирусными мазями или орошать соответствующими растворами полость рта через 15-20 мин после еды, предварительно очистив полость рта от остатков пищи однократным полосканием лизоцимом (один белок куриного яйца на полстакана 0,5% раствора новокаина или раствора поваренной соли) или крепким чаем. Ребенку после обработки рта не рекомендуется есть 1 - 2 ч, Интерферон и интерфероногены закапывают в нос, глаза и полость рта 3-7 раз в сутки.  
 
В период угасания болезни противовирусные средства и их индукторы можно отменить или сократить их применение до однократного в первые дни угасания болезни.  
 
Ведущее значение в этот период болезни следует придавать слабым антисептикам и кератопластическим средствам. Это масляные растворы витамина А (ретинола ацетат), масло шиповника, каротолин, сок каланхоэ, мази с метилурацилом, кислородный коктейль. Этими средствами обрабатывают элементы поражения 2–3 раза в день для ускорения эпителизации афт.

Не менее важно в  этот период болезни уделять внимание явлениям кровоточивости десневого края (катаральный гингивит). «Зубы утонули в деснах» – наиболее частая жалоба родителей ребенка. Иногда гингивит катаральный переходит в язвенно–некротический. В последние годы для лечения кровоточивости десен широко применяется гель для десен «Метрогил–Дента». «Метрогил–Дента» одобрен Фармакологическим Государственным Комитетом Минздрава России от 10.12.98 г. Препарат обладает приятным освежающим мятным вкусом и наносится на область десен 2 раза в день. После нанесения геля в течение 15 минут нельзя полоскать рот и принимать пищу. Комбинация метронидазола (золотого стандарта анаэробицида) и хлоргексидина (признанного антисептика) эффективно подавляет аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие заболевания ротовой полости. Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у детей, больных острым герпетическим стоматитом, препарата «Метрогил–Дента» гель позволяет значительно уменьшить сроки выздоровления ребенка.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и  требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога: чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка  со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания  в детских коллективах. 

Профилактика герпес вирусного стоматита

Стоматолог должен позаботиться об организации некоторых мер, предупреждающих  распространение ВПГ, важных для  защиты здоровья детей раннего возраста, не имеющих должного уровня иммунитета. Для профилактики пре- и интранатального заражения стоматолог должен обращать внимание беременной женщины, страдающей ХРГС, и акушера, наблюдающего ее, на опасность виремии и выделения вируса для ребенка. Рассматривают вопрос о супрессивном лечении герпетической инфекции беременной, в случае генитального герпеса – о ведении родов посредством кесарева сечения. Для профилактики заражения детей от членов семьи и сотрудников лечебных и

детских учреждений,  имеющих  рецидивы герпетической инфекции необходимо организовать:

- адекватное противогерпетическое лечение носителей ВПГ;- жесткий санитарный контроль их поведения в период рецидива: использование масок, только персональных средств гигиены и посуды, контроль чистоты рук, запрет на поцелуи, пробы пищи ребенка и т.д.;

- профилактическое противогерпетическое лечение ослабленных детей. Для предупреждения распространения инфекции  в детских коллективах стоматолог должен мотивировать медицинский персонал детского учреждения к организации профилактической и противоэпидемической работы в группах как при возникновении вспышек, так и во время их отсутствия, а именно:

- регулярно проветривать, дезинфицировать (в т.ч. кварцевать помещения, мыть игрушки;

- проводить ежедневные  осмотры детей с целью выявления  заболевших ОГС или ХРГС;

- принимать меры для  изоляции заболевших детей;

- детям, находившимся в  контакте с заболевшими, в течение  5 дней  обрабатывать 

СОПР противовирусными мазями и/или проводить противовирусную  профилактику препаратами интерферона.

Тактика лечения ОГС у  детей группы риска возникновения  рецидивирующего герпетического стоматита.

У таких детей для ранней профилактики РГС, наряду с традиционным общими местным лечением необходимо применять  одну из схем противорецидивного лечения впервый день обращения.

Проведение экспертизы временной  нетрудоспособности.

Согласно инструкции, листок временной нетрудоспособности родителям  по уходу за

больным ребенком может быть выдан максимально на 14 дней. Единолично лечащим врачом

больничный лист выдается на 6 дней, после этого ─ решением ВКК

Диспансеризация детей. Форма  ОЗО/У.  I-II диспансерная группа у  стоматолога.

Частота динамического наблюдения зависит от тяжести заболевания. Вызывают детей 

группы риска 2 раза

 

 

 

                     Список литературы 
 
1. Семенова Т. Б., Губанова Е. И. Современные представления о клинике, особенностях эпидемиологии и лечении простого герпеса // Леч. врач. 1999. № 2–3. С.10–16. 
 
2. Саблина Г. И. Сравнительная оценка эффективности некоторых противовирусных препаратов при лечении ОГС у детей // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра АМН. 1998. № 1. С. 87–88. 
 
3. Ершов Ф. И., Чижов Н. П. Лечение вирусных инфекций // Клин. фармакол. и терапия. 1995. № 4. С. 75–78. 
 
4. Страхова С. Ю. Новые лекарственные препараты в комплексном лечении ОГС у детей:  
Автореф. дис. канд. мед. наук, 2000. 
 
5. Мельниченко Э.М. Рецидивирующий герпетический стоматит у детей: Автореф. дис. … док. мед. наук. – М., 1986. – 18 с. 
 
6. Вирусология: в 3-х томах. Т.1: Пер. с англ./ Под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока, Б. Ройзмана. – М.: Мир, 1089. – 452 с.

7.Глинских Н.П. Герпесвирусы человека. В кн. Неизвестная эпидемия, герпес. Смоленск, 1997 г., с.8.

8. Елизарова В.М., Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Применение имудона при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. В кн. VII Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”, М., 10–14 апреля 1999 г., с.254.