Особенности сестринского ухода за недоношенными детьми

ГБОУ СПО НО «Нижегородский медицинский базовый колледж»

 

 

 

 

 

 

Доклад на тему: Особенности сестринского ухода за недоношенными детьми.

 

 

 

                             

                                                                                                Выполнила студентка

                                                                            группы 326 СД. хд.

                                                                            Зыкова Алина 

 

 

 

 

                                                                                                                   

 

 

 

 

                                

                                  2014 год

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК.

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см.

В России плод с массой тела менее 1000 г., родившийся в сроке беременности менее 28 нед., расценивается как выкидыш.

Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по гестационному возрасту:

• I — 35—37 недель беременности,
• II – 32 – 34 недели беременности,
• III – 29 – 31 неделя беременности,
• IV – 26 – 28 недель беременности (глубоко недоношенные).

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

Причины невынашивания.

Выявленные причины преждевременных родов нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы:

1. социально-экономические и демографические факторы - производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д;
2. социально-биологические факторы - слишком юный (до 18 лет) и возраст матери старше 30 лет; влияние возраста, и состояние здоровья отца не менее важно (моложе 18 и старше 50 лет).
3. клинические факторы.

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери:

• хроническая соматическая патология:
• заболевания почек,
• сердечно-сосудистой системы,
• эндокринные нарушения;
• острые инфекционные заболевания;
• гинекологическая патология;
• осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз);
• отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность);
• травмами (в том числе психическими);
• интоксикацией (курение, алкоголь и т.п.);
• иммунологической несовместимостью в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт).

Со стороны плода причинами невынашивания могут быть:

• генетические заболевания (в том числе хромосомная патология);
• внутриутробные инфекции.

Основные внешние признаки недоношенности.

Физикальные признаки:

• толстый слой сыровидной смазки;
• недостаточная вогнутость ушной раковины и недоразвитие её хряща;
• гладкая кожа на подошвах с единичными складками в передних отделах;
• тонкая кожа и короткие ногти;
• зародышевый пушок;
• яички, пальпируются в паховом канале (у мальчиков);
• далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор (у девочек);
• мягкие кости черепа;
• низкое расположение пупка;
• преобладание мозгового черепа над лицевым;
• гипотония мышц, поза «лягушки» в покое;
• отсутствие сосков.

Неврологические признаки:

• слабый тонус мышц, выявляемый при пяточно-ушной пробе и с помощью симптома «шарфа»;
• увеличение объёма сгибания в лучезапястном, голеностопном и коленном суставах;
• слабо выражены рефлексы включая:
• сосательный;
• хватательный;
• поисковый;
• Моро;
• автоматической ходьбы.

Определение степени зрелости недоношенного ребенка.

На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Схема оценки зрелости новорожденного в баллах в разном гестационном возрасте (по Bernuth, Harnach)

Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели	Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели	Зрелость, баллы	Гестационный возраст, недели
5	28,1	10	32,4	15	35,9
6	29,0	11	33,2	16	36.5
7	29,9	12	33,9	17	37,1
8	30.8	13	34,6	18	37,6
9	31.6	14	35.3	19	38.1

	Симптомы	Баллы
		0	1	2	3	4
	Свойства кожи. Начинают с кожной складки на животе, поднятой большим и указательным пальцами.	Очень тонкая, желатинозной консистенции.	Тонкая и мягкая.	Мягкая и умеренно толстая. Иногда покраснение и поверхностное шелушение.	Нормальная плотность кожи, поверхностные бороздки, пластинчатое шелушение особенно на ладонях и подошвах.	Плотная и пигментированная с поверхностными и глубокими бороздками.
	Цвет кожи. Оценивают у спокойного ребенка, не сразу после крика.	Темно-красный.	Равномерно розовый.	Бледно-розовый неравномерный, участки бледного цвета.	Бледно-розовые только уши. Губы, ладони и подошвы.
	Прозрачность кожи. Оценивают на туловище.	Отчетливо видны многочисленные вены с разветвлениями и венулы, особенно на животе.	Видны разветвления вен, венулы не видны.	Отдельные крупные сосуды отчетливо видны на животе.	Отдельные крупные сосуды нечетко видны на животе.	Сосуды через кожу не видны.
	Отеки. Проверяют, надавливая пальцем на большеберцовую кость 5 с.	Явный отек кистей и стоп, умеренно выраженная ямка на большеберцовой кости.	Явной отечности нет, но ямка на большеберцовой кости четкая.	Отеки отсутствуют.
	Лануго. Определяют на спине, поднимая ребенка к источнику света.	Лануго отсутствует или очень скудные короткие волосы.	Обильное, длинные и густое лануго по всей спине.	Белое нежное лануго, особенно в нижнем отделе спины.	Скудное лануго, участки без оволосения.	Не меньше половины спины без лануго.
	Форма ушей. Осмотр верхней части ушной раковины.	Раковина почти плоская, бесформенная, завитка нет или он едва загнут внутрь.	Начавшееся закругление края ушной раковины.	Частичное закругление края ушной раковины в ее верхнем отделе.	Хорошо выраженный завиток в верхней части ушной раковины.
	Плотность ушной раковины. Определяют пальпацией, а складчатость в верхней части – между большим и указательным пальцами.	Мягкая раковина, легко складывается в причудливое положение, сама не расправляется.	Раковина мягкая по краю, легко складывается и медленно спонтанно расправляется.	Хрящ прощупывается вплоть до края раковины, но еще тонкий, сразу спонтанно расправляется.	Плотная раковина, хрящ хорошо выражен вплоть до периферии, расправляется немедленно.
	Мальчики. (половина балла введена для того, чтобы одинаково считать баллы для обоих полов).	Яички не спустились в мошонку (полбалла при расположении одного подвижного яичка в паховом канале).	Минимально одно яичко высоко в мошонке до низведения в самое низкое положение.	Минимально одно яичко опустилось полностью.
8.	Девочки. При обследовании бедра ребенка развести наполовину.	Большие губы широко зияют, относительно велики малые губы.	Большие губы почти полностью покрывают малые губы.	Большие губы полностью покрывают малые губы.
	Молочные железы. Определяют пальпацией между большим и указательным пальцами.	Железистая ткань не определяется.	Железистая ткань диаметром менее 0,5 см определяется с одной или с обеих сторон.	Железистая ткань диаметром 0,5 – 1 см определяется с одной или с обеих сторон.	Железистая ткань диаметром более 1 см определяется с одной или с обеих сторон.
	Грудной сосок. Оценивается осмотром.	Едва намечен, без ареолы.	Хорошо развит, с ареолой, но не выступает над кожей.	Хорошо развит, край ареолы выступает над уровнем кожи.
	Образование складок на подошве. Оценивают складки, сохраняющиеся при натягивании кожи от пятки к пальцам.	Кожные складки отсутствуют.	Кожные складки в виде слабых красных линий в переднем отделе подошвы.	Четкие красные линии больше, чем на передней ½ подошвы, ямочки лишь в передней 1/3 подошвы.	Четкие красные линии больше, чем на передней ½ подошвы, ямочки выходят за переднюю 1/3 подошвы.	Четкие глубокие складки и ямки за пределами передней 1/3 подошвы.

 

Анатомо-физиологические признаки недоношенных детей.

1. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.

Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.

Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

2. Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии).

• верхние дыхательные пути у недоношенных узкие;

• диафрагма расположена относительно высоко,
• грудная клетка податлива,
• ребра расположены перпендикулярно к грудине (у глубоко недоношенных детей грудина западает).

Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

3. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза.

Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120—160 в минуту.

Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт, ст.

4. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка.

В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям.

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована.

Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза.

5. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза.

6. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
7. Функциональные особенности почек. Моча слабо концентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Основные принципы ухода за недоношенными детьми заключаются в:

• создании комфортных условий,
• профилактике инфицирования,
• организации естественного вскармливания,
• динамическом уходе.

Отделение или палата для недоношенных детей строго изолируют от всех отделений родильного дома.

1. Тепловой режим.

Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Избыточные потери тепла недоношенным новорожденным может привести к необратимым изменениям в организме и даже к смерти от переохлаждения.

В родильном зале недоношенный ребенок после рождения должен быть немедленно и бережно обсушен теплыми пеленками и сразу помещен в инкубатор. Перенос маловесного недоношенного ребенка (до 28 недель гестации) на руках на пост интенсивной терапии, даже запеленутого в одеяло, подвергает его очень большому риску охлаждения. Осмотр недоношенного новорожденного и все манипуляции в условиях родильного зала и палаты должны производиться либо на пеленальном столе с обогревом источниками лучистого тепла, либо в закрытом кувезе. Необходимо, чтобы все манипуляции выполнялись в строгой последовательности и в то же время быстро (избегая охлаждения!). Рекомендуется проводить повторные манипуляции не ранее чем через 30–ти минутный или часовой интервал.

Температура в палате для недоношенных детей должна составлять 24 – 250 С; влажность – 60%.

Неонатальная холодовая «травма».

Неонатальное холодовое повреждение – как крайняя степень гипотермии, развивается, например, при родах на дому, в гинекологическом отделении, при нарушении правил транспортировки.

Клинические проявления: ребенок очень вялый, при прикосновении – холодный. Некоторые авторы описывают «ауру» холодности вокруг тела ребенка, особенно холодные периферические отделы, «трупоподобны».