Особенности лечения и диагностики при желчнокаменной болезни. Оказание неотложной помощи при колике

 

10. Лечение желчнокаменной болезни.

     Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов:

1. Диетические рекомендации:

Целесообразно следовать диете 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют:

• ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С- жареные продукты);
• медленное снижение массы тела;
• при использовании низкокалорийных диет, при голодании, показано дополнительно назначение урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан) 10-15 мг/кг в сутки;
• регулярный 4-6 кратный прием пищи;
• добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отруби). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентованных препаратов;
• обеспечение ежедневного эффективного стула.

2. Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.

3. Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.

Как показывает многолетний опыт, консервативная терапия, которую практикуют многие поликлинические врачи, неэффективна при ЖКБ. Рекомендуемые ими лечебные мероприятия не только не предупреждают появления желчных колик, но и могут их спровоцировать вследствие миграции конкрементов и закупорки билиарного тракта. Более того, длительное пребывание камней в желчном пузыре грозит осложнениями и развитием воспалительного процесса, что затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство и ухудшает его результаты. Поэтому при ЖКБ не следует годами проводить консервативное лечение и ожидать от него эффекта. При установленном диагнозе необходимо своевременное применение эффективных методов лечения, которые избавят больного от камней или желчного пузыря. Наблюдения показывают, что в ранние сроки заболевания существующие методы лечения, будь то литотрипсия или операция, дают лучшие результаты, лечение протекает более успешно с низким риском осложений и летального исхода. Применение того или иного метода лечения ЖКБ не должно ограничиваться возрастом больного. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние и степень операционного риска.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

• Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.

• Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.

Выбирает тип операции хирург в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других критериев.

 

Показания к хирургическому лечению:

1. Наличие крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря.

2. Течение с частыми приступами желчных колик, независимо от размеров конкрементов.

3. Отключенный желчный пузырь.

4. Наличие холецистита и/или холангита.

5. Сочетание с холедохолитиазом.

6. Наличие водянки, эмпиемы желчного пузыря.

7. Наличие перфорации, билиарных свищей.

8. Снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%).

9. Наличие билиарного панкреатита.

10. Наличие нарушения проходимости общего желчного протока.

11. Развитие синдрома Мирицци (обструкция общего печеночного протока в результате наружного давления желчным камнем, находящимся в пузырном протоке или шейке желчного пузыря). 

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения  представлены в таблице 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1

Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ

для хирургического лечения.

К-во баллов	Клиническая ситуация	К-во баллов	Основные характеристики	Сумма баллов
1	Нет симптомов	1 2	Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП	2 3
2	Есть симптомы	1 2   3	Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха	3 4   5
3	Желчная колика	1 2   3	Камни ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП Камни ЖП + нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха	4 5   6
4	Острый холецистит	1 2	Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики	5 6
5	Острый панкреатит	1 2	Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики	6 7
6	Рецидивирующий панкреатит	1 2	Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики	7 8
7	Обтурационная желтуха	1 2	Камни ЖП Камни ЖП + любые другие характеристики	8 9
Примечание. При сумме баллов: 1-2 – операция не рекомендуется, 3-4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше – показания к операции абсолютные.

 

Лапароскопическая холецистэктомия

     Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70-80% холецистэктомий.

     К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков.

     Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнений, что удлиняет время операции в 2-3 раза.

     Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются:

• создание пневмоперитонеума,
• введение троакаров и инструментов,
• ревизия брюшной полости,
• выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их и пересечением;
• выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве.

     Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5-2 см над или под пупком и три разреза длиной 56 мм в правом подреберье.

     Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5-3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

     Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений:

• кровотечение в брюшную полость,
• пересечение холедоха,
• травма внутренних органов,
• желчеистечение в брюшную полость,
• гнойный процессы в зонах вмешательства.

     Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.

 

Холецистэктомия из мини - лапаротомного доступа

     В нашей стране приоритет в разработке технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит И.Д. Прудкову и его последователям. Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии.

     Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный разрез длиной 4-5 см в правом подреберье.

     Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии:

• воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки;
• при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой;
• при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем.

     Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа. По многим параметрам медицинского характера эти способы операции существенно не отличаются друг от друга. Однако операции из мини-доступа присуща несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость.