Особенности лечения и диагностики при желчнокаменной болезни. Оказание неотложной помощи при колике

Болевая форма (колика).

Провоцируют желчную колику:

• жирная пища, пряности, копчености, острые приправы:

• инфекция;

• резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении; 

• отрицательные эмоции;

• у женщин колика может совпадать с менструацией или после родов.

Характеристика желчной колики:

• Боль возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, в правом подреберье, эпигастральной области, затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли  возникают только в левом подреберье, области сердца, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.
• Боль отдает вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.
• Продолжительность желчной колики составляет от 15 мин до 5—6 ч. Боли длительностью более 5—6 ч должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
• Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами.
• Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

 

Приступы болей могут сопровождаться следующими проявлениями:

• тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения;
• присоединением лихорадки;
• вздутием живота, обилием отходящих газов, тошнотой, непереносимостью жирной пищи;
• кратковременной желтушностью кожных покровов;
• потемнением мочи;
• обесцвечиванием кала.

7. Осложнения.

     Появление или образования конкрементов (камешков) в желчных протоках - это уже в подавляющем большинстве случаев осложнения желчнокаменной болезни. Лишь в редчайших случаях первичным местом, где образовались желчные конкременты (камешки) является не желчный пузырь, а непосредственно желчные протоки. Но в случае, когда хирургическое лечение не начать немедленно, данное осложнение приводит к еще более тяжелым (принцип цепной реакции). Так в случаях, когда присоединяется инфекция, развивается воспаление желчных протоков - холангит, нередко гнойный холангит. В воспалительный процесс кроме желчного пузыря также втягиваются и соседние органы, такие как поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желудок. Такое состояние называется острым холециститом.

     К основным осложнениям также относятся перфорация желчного пузыря или желчных протоков и истечение его содержимого (инфицированной желчи и камешков) в свободную брюшную полость с развитием местного или общего перитонита, абсцесса, водянки желчного пузыря. Не менее грозным осложнением является механическая желтуха, которая возникает в случаях, когда камень закупоривает общий желчный проток, а иногда даже и проток поджелудочной железы. В таких случаях желчь, которая вырабатывается в печени, не имеет возможности оттекать в двенадцатиперстную кишку, а потому всасывается в кровь, тем самым вызывая желтуху и интоксикацию.

     Как правило, в таких случаях развивается сильное воспаление поджелудочной железы - панкреатит, а иногда и панкреонекроз (отмирание и самопереваривание поджелудочной железы), что представляет непосредственную угрозу для жизни больного.

     В случаях, когда уже возникли осложнения желчнокаменной болезни, больных нужно оперировать срочно, по жизненным показаниям, а потому речь о плановой хирургической операции уже не стоит. Соответственно, кроме значительно большего риска для жизни и здоровье пациентов во время таких операций, значительно увеличивается время пребывания больного в стационаре после операции, более тяжелый болевой синдром, большой послеоперационный рубец, высокая вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

8. Особенности диагностики при ЖКБ.
1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков желчной колики, симптомов воспаления желчного пузыря).
2. Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве первоочередного метода, позволяющего визуализировать желчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем желчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков:

• желтухи;

• расширения желчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;
• изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, ACT, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего желчного протока).

3. Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложненного течения желчнокаменной болезни (бессимптомное камненосительство, неосложненная желчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита), требующих более агрессивной лечебной тактики.

      Для неосложненного течения желчнокаменной болезни изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны:

• появление лейкоцитоза (11-15х109/л),
• увеличение СОЭ,
• повышение активности сывороточных аминотрансфераз,
• повышение ферментов холестаза - щелочная фосфатаза,
• повышение у-глутамилтранспептидаза (ГГТП),
• уровня билирубина (до 51-120 мкмоль/л).

Обязательные лабораторные исследования

• Общеклинические исследования:

1. Клинический анализ крови (КАК). Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при присоединении острого холецистита или холангита;

2. Ретикулоциты;
3. Копрограмма;
4. Общий анализ мочи(ОАМ)
5. Глюкоза плазмы крови.

• Показатели липидного обмена

Общий холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

• Функциональные пробы печени (их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):

1. ACT;

2. АЛТ;
3. у-глутамилтранспептидаза;
4. протромбиновый индекс;
5. щелочная фосфатаза;
6. билирубин: общий, прямой.

• Ферменты поджелудочной железы:

Амилаза крови, амилаза мочи.

 

Дополнительные лабораторные исследования

• Функциональные пробы печени:

1. Альбумин сыворотки крови;

2. Электрофорез белков сыворотки;
3. Тимоловая проба;

• Маркёры вирусов гепатита:

1. HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В);
2. Анти-НВс (антитела к ядерному антигену гепатита В);
3. Анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С).

 

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на желчнокаменную болезнь в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз желчнокаменной болезни подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии).

• Обязательные инструментальные исследования

1. УЗИ органов брюшной полости - наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов: для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность - 97%; для камней в общем желчном протоке - чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

• расширения внутри- и внепечёночных желчных протоков; конкрементов в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• признаков острого холецистита в виде утолщения стенки желчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки желчного пузыря.

2. Обзорная рентгенография области желчного пузыря - чувствительность метода для выявления желчных конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности.

3. ФЭГДС - проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

 

Дополнительные инструментальные исследования:

1. Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» желчный пузырь (внепечёночные желчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока.
2. КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы);
3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная  холангиопанкреатография) - высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.
4. Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость желчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных желчнокаменной болезнью определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в желчный пузырь и кишечник.
5. Магнитно - резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

 

9. Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни

Желчную колику необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

1. Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).
2. Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.
3. Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС.
4. Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического панкреатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что желчнокаменная болезнь и может приводить к развитию острого панкреатита.
5. Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при желчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.
6. Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоноскопия или ирригоскопия.
7. Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.
8. Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.