Неотложное состояние

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА ПО НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ.

Выполнила Ерофеева София Геннадьевна, студентка лечебного факультета 15 группы.

Пациент Л.М. 21 год, попал в зону поражения ирритантом CR (группа веществ раздражающих слизистые дыхательных веществ и кожные покровы). После контакта с веществом сразу возникли: чувство жжения в носу, глазах; обильное выделение из носа, слезотечение; мучительный, сильный, непрерывный кашель; чувство стеснения в груди- которые сохранялись в течении 40 минут после выхода из заражённой атмосферы.

Когда Л.М. находился на площадке спецобработки, у него на приступе кашля внезапно появилась резкая боль в левой половине грудной клетки кинжального характера, иррадиирующая в плечо, лопатку, брюшную полость; усиливающаяся при дыхании, разговоре, физическом напряжении. Сухой кашель, нарастающая одышка.

Состояние пациента крайне тяжёлое. Больной возбуждён. Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз. Шейные вены и вены верхних конечностей набухшие. Лицо лунообразное, отмечается увеличение в размерах левой верхней конечности, шеи; подкожная крепитация в этих областях, гнусавость речи. Пульс малый, частый, аритмичный 130-150 в минуту, слабого наполнения; А/Д: 70/40 мм.рт.ст.. Дыхание поверхностное, ослабленное, 43/мин., межрёберные промежутки расширены, левая половина грудной клетки бочкообразно выбухает, отстаёт в дыхании; голосовое дрожание слева отсутствует, подкожная крепитация в левой подлопаточной области; при перкуссии тимпанический звук над левой половиной грудной клетки (более выраженный в верхних отделах); аускультативно: дыхание на левую половину грудной клетки не проводится, справа- ослаблено.

ЭКГ: На ЭКГ обнаруживаются отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

Рентгенография легких в прямой проекции, визуализирует слева гомогенное поле лишённое лёгочного рисунка, смещение тени средостения вправо, смещение купола диафрагмы книзу.

ОАК: эр.-5,7*10\12; гем-16г\%; гематокрит-40,7%; СОЭ-6 мм/ч; лейк-6,0*10\9; п\я-1,6%; с\я-47%; эоз-0,5%; лимф-19.

ОАМ: м\объём; насыщ\жёлт; уд.вес-1040; эр-,лейк-,цил-, бакт- отсутствуют.

ВОПРОСЫ: 1) Ваш предварительный диагноз, обоснование?

2) С какими заболеваниями необходимо  дифференцировать его?

3) Проведение каких диагностических  манипуляций позволит подтвердить  диагноз?

4)  Какие неотложные меры нужно  предпринять?

5)  Нуждается ли пациент в  хирургической помощи?

6) Прогноз, возможные осложнения?

ЭТАЛОН ОТВЕТА:

1.D.S.:Спонтанный клапанный пневмоторакс.

Обоснование: ускоренное развитие заболевания- т.к. воздух при вдохе поступает в полость плевры, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. Давление в плевральной полости нарастает, средостение смещается в здоровую сторону, развиваются тяжёлые нарушения в системе органов дыхания, гемодинамические растройства. Особенности клинической картины: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания(триада физикальных симптомов). При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани-кашель стал провоцирующим фактором. Рентгенография легких указывает на спадение левого легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону.

2. Дифференцировать между собой следует закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

3.Для этого необходимо проведение диагностической плевральной пункции с манометрией. При закрытом пневмотораксе значение внутриплеврального давления стабильное, слабоотрицательное (-3-1 см вод. ст.). При открытом пневмотораксе отмечается колебание показателей внтуриплеврального давления в районе нуля (-1 до +1 см вод. ст.). О клапанном пневмотораксе говорит резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению. При наличии жидкости производится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. С целью выяснения локализации и размеров плевральной фистулы выполняется диагностическая торакоскопия и плевроскопия. Необходимо выявить наличие изменений в  лёгких, бронхах- при спонтанном пневмотораксе кашель послужил провоцирующим фактором.

4. Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция- во 2 межреберье справа по среднеключичной линии с помощью троакара или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения.

С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики в/м и внутриплеврально.

Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически.

5. Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса, производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства.

6.  Течение осложнённогопневмоторакса: в результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; к этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока. Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой дыхательной недостаточности. Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры.

Течение неосложненного спонтанного пневмоторакса обычно благоприятное - воздух перестает поступать в плевральную полость из спавшегося легкого, дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином, в дальнейшем воздух постепенно рассасывается, на что уходит около 1-3 мес.