Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста

Увеличение профилактической дозы витамина D до 1000 МЕ в сутки возможно только детям из группы риска по развитию рахита (недоношенные, незрелые, маловесные, со сниженной двигательной активностью, из двоен, часто болеющие, с синдромами нарушения кишечного всасывания). В этих случаях целесообразно осуществлять контроль за уровнем кальция в организме по его выделению с мочой (реакция Сулковича). Нарастающая кальциурия является категорическим показанием к уменьшению дозы или даже отмене дополнительного введения витамина D.

В настоящее время практически все педиатры согласились, что специфическое лечение рахита целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина D. Суточная доза при I-II степени при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются.

При проведении специфической терапии  мы рекомендуем осуществлять контроль за уровнем Ca в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии). Вызывает сомнение целесообразность проведения профилактики или лечения рахита разовым введением ударной дозы (200000-400000 МЕ) холекальциферола (BON D₃) в виду возможности токсического действия препарата и возникновения гиперкальциемии. Наиболее удобным для лечения и профилактики рахита в настоящее время является водо-растворимый витамин D₃ (TERPOL, Польша), содержащий в одной капле 500 МЕ витамина D. Необходимость неспецифической терапии методами, описанными в учебниках и методических пособиях, не вызывает сомнения.

Лечение гипокальциемических состояний (спазмофилия) требует введения препаратов кальция (в том числе внутривенно); для увеличения уровня ионизированного  кальция вводят изотонический раствор  NaCl внутривенно; хлористый аммоний, цитратная смесь внутрь. На высоте судорожного синдрома показано назначение противосудорожных и седативных препаратов (седуксен, ГОМК, дроперидол).

Лечение гиперкальциемических состояний  заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, ограничение в питании высококальциевых продуктов, назначение фитина для уменьшения всасывания Ca в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть назначены стероидные гормоны, гипотензивные средства.

Спектр лекарственных препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, в последние годы значительно расширился. В приводимых ниже таблицах представлены как препараты, содержащие Ca, так и другие вещества, влияющие на обмен данного элемента и костную ткань.

Таблица 1. Содержание Ca в некоторых лекарственных препаратах.

Препарат кальция (мг/на 1 г соли)	Содержание кальция
Карбонат кальция	400
Фосфат кальция 3-х основной	400
Фосфат кальция 2-х основной ангидрид	290
Хлорид кальция	270
Фосфат кальция 2-х основной дигидрид	230
Цитрат кальция	211
Глицерофосфат кальция	191
Лактат кальция	130
Глюконат кальция	90

 

 

Широко используется карбонат, содержащий 40% чистого Ca. Наилучшее всасывание (биодоступность) Ca в цитратных и фосфатных солях.

Таблица 2. Современные кальций-содержащие препараты.

Название	Содержание Ca	Страна производитель
Препараты, содержащие карбонат кальция
УПСАВИТ кальций	1250	Франция
Аддитива кальций	1250	Польша
Кальций-Д3-Никомед	1250+Д3 200 ед	Норвегия
Витрум кальций	1250+Д3 200 ед.	США
Идеос	1250+Д3 400 ед.	Франция
Витакальцин	624	Словакия
Остеокеа	1000	Великобритания
Ca-Сандос форте	1250	Швейцария
Комплексные препараты
Остеогенон	Са 178, Р 82, факторы роста	Франция
Витрум остеомаг	Ca, Mg, Zn, Cu, Д3	США
Берокка Ca и Mg	Ca, Mg и витамины	Швейцария
Кальций СЕДИКО	Ca, Д3, вит. С	Египет
Кальцинова	Ca, P, вит. Д, А, С, В6	Словения

 

 

В данной таблице представлены импортные  препараты, содержащие карбонат Ca, и комплексные препараты Ca с другими веществами (витамины, микроэлементы)

Таблица 3. Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен.

Препараты витамина Д.

• Вигантол (холекальциферол, масляный), Германия
• Аквадетрим (водный р-р Д3), Польша
• Д3 (BON) (холекальциферол)
• Д2 (эргокальциферол, масляный), Россия
• Кальцитриол, Германия
• Рокальтрол, Швейцария
• Альфа-кальцидиол, CAS
• Альфа Д3, Израиль

Гормоны

• Паратиреоидный гормон – ПТГ
• Кальцитонин (миокальцик, кальцимар)
• Анаболические стероиды (ретаболил, нерабол и др.)
• Эстрогены (эстрадиол дипропионат, проглиова)
• Факторы роста (инсулиноподобный, трансформирующий)

Бисфосфанаты

• Этидронат (дидронал), алендронат, тилудронат, памидронат, ксидифин (этидронат калия и натрия)

Флавоноиды

• Остеохин

Фториды.

• Оссин, кореберон, монофосфат натрия (флюокакльцик)

Фосфаты

• Фосфат натрия и калия, нейтрофос, флитфосфосода.

Из представленных в таблице  витаминов Д в настоящее время предпочтение отдается водным растворам, практически не используются спиртовые.

Альфа-кальцидиол, кальцитриол, рокальтрол, альфа Д3 – эти препараты, являющиеся активными метаболитами витамина Д3.

Кальцитонины: кальцитар (свиной), елкатонин (из угря), цитакальцик (синтетический, человеческий) – снижают резорбцию кости, стимулируют остеогенез.

Анаболические стероиды, факторы роста  – активируют метаболизм, стимулируют  остеогенез.

Бисфосфанаты – снижают резорбцию  кости, ингибируют апоптоз.

Флавониоды – снижают резорбцию, активируют остеогенез. В настоящее время детям не рекомендуется в связи с возможным токсическим действием.

Фториды – стимулируют остеогенез.

Фосфаты – применяются при гипофосфатемии, выраженной фосфатурии. 

 

Таблица 4. Влияние на ремодуляцию  кости.

• На резобцию: кальцитонины, бисфосфонаты, остеохин.
• На остеогенез: паратгормон, витамин Д, фториды, анаболические гормоны.
• Смешанное действие: остегенон (осселан).

 

 

В настоящее время большой практический интерес представляют биологические  добавки к пище (БАД), которые успешно используются для профилактики различных заболеваний и реабилитации. Однако необходимы специальные научные исследования, соответствующие клинические испытания, которые позволят более широко и обоснованно использовать БАД. В таблице 5  представлены некоторые отечественные и зарубежные БАДы, предназначенные для коррекции нарушений кальциевого обмена.

Таблица 5. Биологические активные добавки, содержащие кальций.

• Морской кальций для детей и взрослых с минералами, витаминами (йод, цинк, таурин и др.) на основе карбоната кальция (Россия, Экомир).
• Детский кальций с витамином Д3 и цитратная смесь (Россия, Экомир).
• Морской кальций, карбонат (Россия, ПСЗ).
• Кальцид – кальций яичной скорлупы и цитрат (Россия, ПСЗ).
• Канальгат (Россия, Архангельск).
• Альгинат кальция, кальцилак (Россия, Архангельск).
• Супер Ca с Mg, Zn, витамином Д и Эстер-С (Кобра Интернэшнл, Россия).
• Коллоидные минералы - Ca, Mg, K, Zn, B и др. (Oxylife, США).

Наряду с БАД в последние  годы все чаще используются гомеопатические  препараты, которые имеют хорошую эффективность, не обладают токсическим действием и другими побочными эффектами.

Таблица 6. Гомеопатические препараты.

(основная цель –  регуляция фосфорно-кальциевого  обмена).

• Calcarea carbonica 6
• Калькохель (Хель, Германия).
• Аубаукальк (Веледа, Франция).

 

 

При выборе лекарственного или профилактического  средства необходимо учитывать индивидуальные особенности, выраженность клинических  признаков и лабораторно-функциональных показателей у конкретного ребенка. Наряду с этим, безусловно, должны быть продолженные научные исследования по изучению возможности медикаментозной коррекции метаболических нарушений у детей, в том числе фосфорно-кальциевого обмена.