Методика вскармливания детей раннего возраста

«Педиатрия и гигиена»

Методика вскармливания детей раннего возраста.

Вскармливание детей раннего возраста.

Молоко матери является оптимальным продуктом для вскармливания ребенка с момента его рождения до конца первого года жизни, т.к. только грудное молоко может обеспечить все потребности новорожденного и в дальнейшем способствовать его адаптации к новым условиям (переход от гемотрофного к энтеральному питанию). Первое прикладывание новорожденного к груди осуществляют через 6—8 ч после рождения. Молозиво (секрет молочных желез в первые 2—3 дня после родов) обеспечивает не только все потребности новорожденного, но и его защиту от бактериального обсеменения после рождения. Хотя лактация после родов происходит рефлекторно, для поддержания ее на необходимом уровне при вскармливании детей нужно придерживаться следующих правил:

1) прикладывать ребенка  каждые 3—3,5 ч попеременно к каждой  груди с ночным перерывом (6—6,5 ч); если наступило время кормления, а ребенок продолжает спать, то  через 15—20 мин его надо разбудить  и приложить к груди;

2) перед прикладыванием  к груди вымыть руки, обмыть  сосок ватой, смоченной кипяченой  водой;

3) чтобы ребенок мог  дышать носом во время кормления, пальцем отдавливают грудь;

4) держать ребенка у  груди не более 20 мин, не давая  ему засыпать, но допуская короткие  остановки для отдыха;

5) после кормления сцеживать  молоко. Постепенно устанавливается  так называемое физиологическое  равновесие между уровнем лактации  у матери и потребностями ребенка. Если ребенка кормят донорским молоком или у него обнаруживаются какие-либо отклонения в развитии (например, низкая прибавка в весе), требуется расчет необходимого суточного количества грудного молока (при искусственном вскармливании расчет следует производить постоянно). Для доношенных детей первой недели жизни суточное количество молока (в мл) рассчитывают по следующим формулам; 
а) 70 или 80 мл на n, где n — число дней жизни ребенка; 70 — при массе тела при рождении менее 3200, 80 — более 3200 г;  
б) 2% массы тела ребенка при рождении ? n, где n — число дней жизни ребенка.  
Разовое кормление (в мл) в течение первых 7—8 дней жизни рассчитывают по формуле: 10 на n, где n — число дней жизни ребенка.  
Для недоношенных детей в 1-й день на каждое кормление дают 5—10 мл, на 2-й — 10—15 мл, на 3-й — 15—20 мл. В дальнейшем суточное количество пищи в мл рассчитывают по формуле: n на 10 на каждые 100 г массы тела, где n — число дней жизни. После 10-го дня жизни суточное количество пищи (в мл) зависит от массы тела ребенка: в возрасте до 6 недель — 1/5; массы тела; от 6 нед. до 4 мес. — 1/6 массы тела; от 4 до 6 мес. — 1/7 массы тела; старше 6 мес. — 1/8 массы тела.  
Калорийный (энергетический) расчет основан на том, что на 1 кг массы тела ребенок в возрасте до 3 мес. должен получить в сутки около 120 ккал/кг, от 3 до 6 мес. — 115 ккал/кг. Определив т. о. необходимое суточное количество ккал и исходя из калорийности женского молока (700 ккал в 1 л), рассчитывают суточный объем молока, который не должен превышать 1 л.  
Число кормлений в сутки зависит от возраста ребенка: до 4 мес. его кормят каждые 3,5 часа 6 раз в сутки (ночной перерыв 6,5 ч), а затем каждые 4 часа 5 раз в сутки (ночной перерыв 8 ч). Вяло сосущие и так называемые маловесные дети нуждаются до возраста 3 мес. в семиразовом кормлении каждые 3 ч (ночной перерыв 6 ч). Такого же правила следует придерживаться при кормлении детей первородящими женщинами, т.к. это способствует поддержанию необходимого уровня лактации и продлению периода грудного вскармливания.  
Противопоказаниями к первому прикладыванию новорожденных к груди являются перинатальные поражения ц.н.с. с подозрением на внутричерепное кровоизлияние; выраженные формы дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме (дистресс-синдром респираторный новорожденных); врожденные пороки сердца с сердечнососудистой недостаточностью; выраженная недоношенность (отсутствие сосательного и глотательного рефлексов); гемолитическая болезнь (особенно по резус-фактору).  
Противопоказаниями к лактации матери служат почечная, сердечная и дыхательная недостаточность, злокачественные опухоли, психозы, тяжелые эндокринные нарушения. 

Затруднения при кормлении грудью возникают в связи со следующими причинами: инфекционными заболевания матери, малые, плоские, втянутые соски, трещины сосков, лактостаз или галакторея, мастит, а также в связи с наличием у ребенка пороков развития (например, расщелина губы, нёба), стоматита (например, молочница), неправильного прикуса (прогнатизм передний и задний) и др. Однако все эти затруднения, как правило, можно преодолеть, сцеживая и стерилизуя женское молоко, применяя для кормления накладки, давая детям грудное молоко с ложечки и т.п. При тяжелой врожденной форме лактазной недостаточности (Мальабсорбции синдром) приходится прибегать к искусственному кормлению молочными смесями, не содержащими лактазу. 

Со второго месяца жизни дети нуждаются в дополнительном введении водорастворимых витаминов в виде фруктовых соков, которые приготовляют непосредственно перед кормлением, за исключением соков черной смородины и облепихи, которые можно заготовлять впрок. Начинают давать соки с 5—10 капель, постепенно увеличивая их количество в течение недели до 1 чайной ложки; соки разводят кипяченой водой или сцеженным женским молоком. Соки из цитрусовых не следует смешивать с яблочным, морковным и капустным, т.к. последние содержат фермент аскорбиназу, разрушающий витамин С. Потребность ребенка в жирорастворимых витаминах удовлетворяется за счет препаратов, содержащих витамины D, А, Е; однако с третьего месяца жизни в пищу уже вводят пюре из сырых фруктов и овощей. Пюре дают начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая его количество (при отсутствии диспептических расстройств) до 10 чайных ложек (50 г) к 4 мес. жизни. 

Прикорм назначают с 41/2—5 мес. жизни ребенка, т.к. грудное молоко перестает полностью удовлетворять его потребности. Первым видом прикорма является овощное пюре, в состав которого, наряду с картофелем, входят капуста, брюква, морковь, свекла, тыква, кабачки и другие овощи. Прикорм вводят перед одним из кормлений (когда ребенок голоден) в количестве 5—10 г. Затем постепенно количество прикорма увеличивают заменяя им одно из кормлений. 

Второй прикорм вводят с 5—5,5 мес. в виде молочных каш (рисовая, манная, гречневая, овсяная). Он заменяет еще одно кормление грудью. С 7 мес. в рацион включают блюда из мяса — вначале мясной бульон до 30—50 мл, а затем мясной фарш (с 10 г до 50—70 г к концу года). В последующем мясной фарш заменяют фрикадельками (10 мес.) и паровыми котлетами (к 12 мес.); 1—2 раза в неделю вместо мяса можно давать рыбу (если нет ее непереносимости!).  
С 7,5—8 мес. вводят третий прикорм в виде творога (до 30—40 г) с кефиром или ацидофильным молоком. Т. о., ребенка с 8 мес. утром и на ночь прикладывают к груди, а 3 дневных кормления обеспечиваются различными видами прикорма. При введении прикорма нужно соблюдать правила:

1) прикорм начинают давать  перед кормлением грудным молоком, пока его объем невелик, ребенка  докармливают грудью, а затем  заменяют прикормом одно из  кормлений;

2) давать новый вид  прикорма только после того, как  ребенок привыкнет к предыдущему;

3) не давать в одно  кормление только жидкие или, наоборот, густые блюда прикорма, а сочетать их. 

После 10 мес. ребенка постепенно отнимают от груди. Утреннее, а затем и вечернее кормление заменяют 180—250 мл цельного молока или кефира с 5% сахара, добавляя печенье или сухарик (5—10 г). Нельзя отнимать ребенка от груди в летнее время, особенно в жаркий период, в период острого заболевания, при проведении вакцинации, в случае контакта ребенка с инфекционными больными, при устройстве его в ясли. 

Естественное (грудное) вскармливание обеспечивает гармоничное развитие детей, их резистентность к различным заболеваниям, меньшую аллергизацию организма. Поэтому будущей матери во время дородового патронажа нужно разъяснять значение естественного вскармливания для будущего ребенка, дать совет по ее питанию и режиму. 

Если при соблюдении режима вскармливания у здорового ребенка масса тела нарастает все же недостаточно, необходимо проверить количество высасываемого им молока путем повторных взвешиваний до и после кормления. Если молоко остается в груди после кормления, то его надо сцедить и докормить ребенка с ложечки. 

Определив взвешиванием фактический недостаток молока, назначают докорм. В первые недели жизни ослабленным детям, детям с неустойчивым стулом и в жаркое время года желательно давать в качестве докорма сцеженное донорское молоко (не более 1/3 суточного количества). При недостатке материнского молока (свыше 1/3 суточного количества) переходят на смешанное вскармливание, при котором ребенок получает грудное молоко и докармливается молочными смесями. Переход на такое смешанное вскармливание осуществляют постепенно — в течение не менее 7—10 дней. 

Когда у матери нет молока, приходится прибегать к искусственному вскармливанию различными молочными смесями, которые можно условно разделить на адаптированные и неадаптированные. Адаптированные смеси имеют ряд преимуществ перед неадаптированными. Белки, входящие в их состав, утилизируются более чем на 80%, что приближается к усвоению белка грудного молока (90—95%). В адаптированные смеси добавляют растительные масла (подсолнечное, оливковое, кокосовое, соевое и др.), которые восполняют недостаток ненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке, а также углеводы, стимулирующие формирование бифидобактерий — антагонистов грамотрицательной кишечной микрофлоры, витамины (особенно жирорастворимые), минеральные соли (железа, меди и др.), лизоцим. Эти преимущества адаптированных смесей позволяют рекомендовать их для искусственного вскармливания и в качестве докорма при смешанном вскармливании. 

Неадаптированные молочные смеси готовятся путем разведения коровьего молока или кефира слизистыми отварами из круп (рисовой, гречневой, овсяной). При половинном разведении молока (кефира) с отварами получают смесь № 2 (Б), которую используют очень редко для кормления детей в возрасте до 2 нед. или в первые 3—5 дней при внезапном исчезновении молока у матери; смесь № 3 (В) содержит 2 части молока (кефира) и 1 часть отвара, применяется при кормлении детей в возрасте от 2 нед. до 3 мес. Детей с 3 мес. кормят цельным коровьим молоком или кефиром. Во все смеси и молоко (кефир) добавляют 5% сахара, т.к. содержание молочного сахара в коровьем молоке (4—4,5%) ниже, чем в женском (6,5—7,5%).  
 
При искусственном вскармливании нужно соблюдать следующие правила:

1) определенные смеси  давать строго в соответствии  с возрастом ребенка;

2) суточный объем пищи  при искусственном вскармливании  должен быть таким же, как при естественном;

3) при кормлении детей  неадаптированными смесями необходимо  раньше, чем при естественном  вскармливании, вводить фруктовые  соки и пюре (коррекция витаминной  потребности), увеличивать калораж (на 10% по сравнению с естественным вскармливанием), с 4 мес. вводить прикорм (блюда прикорма такие же, как при естественном вскармливании);

4) при кормлении молочными  смесями несколько повышается  потребность детей в воде (ежедневно  нужно «допаивать» водой в  количестве 200 мл);

5) молочные смеси более  длительное время задерживаются  в желудке, в связи с чем промежутки между кормлениями должны быть на 30 мин больше, чем при естественном вскармливании (при этом уменьшается число кормлений в сутки);

6) смеси следует всегда  стерилизовать и подогревать  до 35—40°, величина отверстия соски  должна быть такой, чтобы содержимое  вытекало только каплями, бутылочку  при кормлении нужно держать  так, чтобы горлышко ее было все время заполнено смесью.

При искусственном или раннем смешанном вскармливании в связи с избыточным введением концентрированной белковой пищи и относительно малым содержанием в ней воды (менее 50 мл на 1 кг массы тела в сутки) может развиваться алиментарная лихорадка, которая проявляется повышением температуры тела, сухостью слизистых оболочек, понижением тургора мягких тканей. Обычно эти симптомы исчезают после достаточного введения жидкости с пищей.

При искусственном вскармливании необходимо тщательно наблюдать за нарастанием массы тела, характером стула и поведением ребенка. Нарастание массы тела детей, находящихся на искусственном вскармливании, часто превосходит таковое при грудном вскармливании. В то же время двигательные функции у них развиваются на 1—2 нед. позже, ниже резистентность к инфекционным заболеваниям.