Лекции по "Патофизиология"

                  Социальные                         ЦНС                         Гормоны                      Геном

                  факторы

                                                      ФИЛОСОФСКИЙ  АСПЕКТ 

   Отечественный ученый В.В.Пашутин  определил патофизиологию как  философию медицины. Этот аспект  имеет не только теоретическое, но и практическое значение. С  точки зрения этого аспекта  болезнь - это внутреннее противоречие  здоровью. С позиций философского  аспекта болезнь как явление  природы относится к категории  необходимости. При изменении условий  среды меняется и реактивность  организма, его приспособление к  новым условиям существования. Возникновение  и само существование болезни  в обществе подчиняется закону  естественного отбора. Таким образом, болезнь существует всегда, на  протяжении поколений. В то же  время болезнь имеет и временную  характеристику. С этой точки  зрения болезнь для индивидуума  является случайностью. Человек может заболеть или не заболеть. Заболевание может возникнуть в детском, молодом или пожилом возрасте. Следовательно, болезнь как категорию необходимости можно оценить в ряде случаев и как категорию случайности.

                 Необходимость                                         Случайность 

    Возможность                                                         Действительность 

                                                 Профилактика 

        Категория  необходимости существует в двух  формах: возможности и действительности. Возможность заболеть характерна  для индивидуума: человек может  заболеть или не заболеть. Например, при эпидемии гриппа: одни люди  болеют, другие не болеют. Форма  действительности характерна для  группы населения. В этой группе  обязательно кто-то заболеет. В  настоящее время болезнь довольно  часто переходит из формы возможности  в форму действительности. Какое  практическое значение для врача  имеет философский аспект в  понимании сущности болезни? Задача  врача сводится к тому, чтобы  предотвратить переход болезни  как возможности в форму действительности, реальности. Болезнь должна существовать  только в форме возможности. Это  может быть достигнуто благодаря  проведению профилактических мероприятий  и широкой диспансеризации населения. Их эффективное проведение должно  способствовать  оздоровлению общества, снижению заболеваемости населения.

                                                МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ 

     Это - основной, врачебный  аспект понимания сущности болезни. Медицинский аспект более конкретен, чем другие аспекты. Он относится  к данному, конкретному больному, так как течение болезни у  каждого больного имеет свои  особенности. На это указывал  еще отечественный ученый М.Я.Мудров  в начале XIX века Он считал, что "Надо лечить не болезнь, а  больного". Какие основные принципы  включает медицинский аспект?

        1. Раскрытие  причинности заболевания.

     Решение  вопроса  причинности, этиологии заболевания  позволяет познать болезнь и  даст возможность предотвратить  ее начало и развитие.

        2. Раскрытие  механизмов развития болезни (патогенеза).

    Научный диагноз не  может быть правильным без  понимания этих механизмов. Сложно  поставить правильный диагноз, назначить  оптимальное лечение.

        3. Раскрытие  закономерностей обратного развития  болезни.

    Этот принцип основан  на основании механизмов выздоровления - саногенеза. Он отражает резистентность  организма, его резервы. На познании  саногенеза строится не только  лечение болезни путем стимуляции  защитных и приспособительных  реакций организма, но и профилактика.

   Таким образом, понимание  этих аспектов формирует общепатологический  подход к познанию сущности  болезни, позволяет врачу поставить  правильный диагноз, назначить адекватное  лечение, успешнее проводить профилактику. Учитывая эти аспекты, при анализе  болезни можно выделить следующие  уровни абстракции в понимании  этого патологического явления. IY уровень - болезнь анализируется как философское обобщение, III уровень - болезнь  рассматривается как совокупность типовых патологических процессов. II уровень - болезнь рассматривается как нозологическая форма. I уровень абстракции касается характеристики болезни у данного индивидуума. На этом этапе окончательно врач ставит диагноз.

                                               ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ

1. Латентный, скрытый период. При инфекционных заболеваниях – это инкубационный период. В этот период  клинические проявления заболевания не выражены. Длительность этого периода различна: от нескольких часов (при гриппе), до 10-14 дней (при брюшном тифе), до нескольких лет ,при опухолях). Латентный период – это форма предболезни. В этот период активируются защитные и приспособительные реакции организма. В этот период все усилия врача должны быть направлены на познание и раскрытия механизмов развития этого периода, так как на этом этапе легче предотвратить развитие заболевания. 
2. Продромальный период. На этом этапе отмечаются общие неспецифические проявления: головная боль, головокружение, общее недомогание, потеря аппетита и другие проявления.
3. Период клинических проявлений. На этом этапе можно уже дифференцировать болезнь по характерным симптомам (сыпь, лихорадка, появление болей в той или иной области тела).
4. Исход болезни.

       а) полное выздоровление

       б) рецидив

       в) переход заболевания  в хроническую форму 

       г) осложнения 

       д) летальный исход

                                                КРИТЕРИИ БОЛЕЗНИ 

    1. Важнейшим критерием  болезни является снижение приспособляемости  и трудоспособности человека. В  основе этого критерия лежит  патологическая функция. Она определяет  симптоматику болезни.

   2. Определяющим критерием  болезни являются также результаты  объективного обследования больного  с использованием различных методик (инструментальных, лабораторных).

   3. Одним из критериев  заболевания являются также жалобы  больного

                                   ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 

    1. Этиологический принцип: инфекционные и неинфекционные  заболевания, профессиональные, наследственные  болезни, травма, лучевая болезнь.

    2. Органный принцип: болезни  сердца и сосудов, почек, печени, легких и другие заболевания.

    3. Классификация заболеваний  по возрасту и полу: детские  болезни, болезни новорожденных, болезни  старческого возраста, болезни гинекологического  профиля.

    4. Классификация заболеваний  по общности патогенеза: аллергические, воспалительные болезни, опухоли, шок.

                    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО  РАВНОВЕСИЯ 

   Расстройства кислотно-основного  равновесия  (КОР) - это нарушение  физико-химического гомеостаза. Кислотно-основное  равновесие определяется соотношением  Н+ -ионов и гидроксильных ионов (ОН- -ионов). От их соотношения зависят активность ферментов, интенсивность метаболических процессов, функции ряда органов, чувствительность рецепторов к медиаторам, проницаемость клеточных мембран. Расстройства КОР сопровождают практически все заболевания. Поэтому так же, как и другие виды нарушений обмена веществ, расстройства КОР относятся к типовым патологическим процессам.

   Выделяют 2 типа расстройств  КОР: ацидозы и алкалозы.

   Ацидоз - это типовой патологический  процесс, характеризующийся относительным  или абсолютным накоплением в  организме кислых валентностей  или уменьшением щелочных веществ.

   Алкалоз - это типовой патологический  процесс, характеризующийся относительным  или абсолютным увеличением в  организме щелочных валентностей  или уменьшением кислых веществ.

                                                 Классификация нарушений КОС 

  

                                                                   газовые

                                                        компенсированные 

        АЦИДОЗЫ                         субкомпенсированные                            АЛКАЛОЗЫ

                                                       некомпенсированные

                                                                 негазовые

 

   По происхождению ацидозы  и алкалозы бывают газовые (дыхательные) и негазовые (метаболические). Ацидозы  и алкалозы могут быть компенсированными, субкомпенсированными и некомпенсированными.

   Компенсированные формы  связаны с сохранением жизнедеятельности  клетки, в то время как некомпенсированные  формы вызывают нарушения функции  клетки. Показателем компенсации  является величина рН артериальной  крови. В норме рН=7,4 ± 0,05. Если  величина рН снижается до 7,24 или  увеличивается до 7,56 (колебания составляют   ± 0,16), то можно говорить о развитии  субкомпенсированных форм. В том  случае, если это величина превышает   ± 0,16, то это указывает на развитие  некомпенсированных форм ацидоза  или алкалоза.

   Наряду с газовыми и  негазовыми формами ацидозов  и алкалозов встречаются смешанные  формы. Например, газовый ацидоз  и негазовый алкалоз, негазовый  ацидоз и газовый алкалоз.

                                         Патофизиологические показатели  КОС 

    О состоянии кислотно-основного  равновесия и его нарушениях  судят по определенным показателям. Их определяют в артериальной  крови и моче.

     1. рНа  = 7,35± 0,05

     2. Напряжение СО2  в артериальной крови = 40 мм рт.ст.

     3. Актуальные бикарбонаты (АВ) = 21 мМоль/литр. Это - истинные бикарбонаты, их определяют в крови без  доступа воздуха.

     4. Стандартные бикарбонаты (SB) = 23 мМоль/литр. Эти бикарбонаты  определяют в стандартных условиях: Т° = 37°С, РаСО2 = 40 мм рт.ст., и при насыщении крови кислородом.

     5.  Сумма буферных  оснований (ВВ) = 48 мМоль/литр. Это - сумма  гидрокарбонатов и фосфатов.

  6. Дефицит (избыток) буферных оснований (ВЕ) = ±2,3 мМоль/литр. Эта величина  представляет собой разницу между  должной и фактической величиной  ВВ.

                  Ряд показателей определяют в  моче.

   7. Титрационная кислотность  мочи (ТКМ) = 20-30 мэкв/сутки.

   8. Содержание солей аммония  в моче = 30-50 мэкв/сутки

                   Патофизиологические механизмы  развития ацидозов и алкалозов 

       1. Стадия защитно-компенсаторных  реакций

       2. Стадия патологических  изменений 

                                          Стадия защитно-компенсаторных реакций 

             Эта стадия включает следующие  механизмы:

      1. Метаболические  механизмы компенсации 

   Клеточные мембраны, клетки  сохраняют жизнеспособность при  определенных концентрациях кислых  и основных валентностей, при  колебаниях рН = 7,0-7,8. За пределами  этих границ наступает гибель  клетки. Этот механизм генетически  детерминирован.

    2.  Механизмы ионообмена  между внеклеточной и внутриклеточной  жидкость.

    Происходит обмен внеклеточных  ионов Н+ на катионы Nа+, К+ и  Са2+. Большую роль в этом механизме играет костная ткань. При ацидозах ионы Н+  находящиеся во внеклеточном пространстве, могут замещать катионы костной ткани (Nа+ , К+  , Са2+ ), при алкалозе происходит обратный поток ионов.

    3. Механизмы разведения и разбавления  кислых и щелочных валентностей  внеклеточной и     внутриклеточной  жидкостью.

    Накопление кислых и  щелочных веществ активирует  механизмы гипергидратации, увеличивается  содержание межтканевой и внутриклеточной  воды. Включение этого механизма  снижает концентрацию кислых  и щелочных веществ в организме. По продолжительности этот механизм  кратковременный.

   4. К метаболическим механизмам  относятся процессы детоксикации  кислых веществ, кетоновых тел, аммиака  в печени.

                                             Буферные механизмы компенсации 

      1. Гидрокарбонатный  буфер: Н2 СО3 / NаНСО3   = 1/20

    Эта буферная система находится  в плазме крови, участвует в  компенсации расстройств КОР  при наличии всех буферных  систем.

     2. Фосфатный буфер: NаН2 РО4 /Nа2НРО4 = 1/4.

 Это - преимущественно внутриклеточный  буфер. Большую роль эта буферная  система играет в почечных  механизмах компенсации.

     3. Белковый буфер: Н Pr /Na Pr. Часть этой буферной системы  находится в клетках, часть - в  плазме крови.Этот буфер обладает  амфотерностью: при накоплении кислых  веществ он проявляет себя  как щелочь, при накоплении щелочных  веществ как кислота.

    4. Гемоглобиновый буфер: КHb0 / H Нb = 70/1. Это - внутриэритроцитарный буфер. Эта буферная система выполняет основную роль. Ей принадлежит 3/4 буферной емкости крови. Гемоглобиновый буфер способен связывать ионы Н+  и углекислый газ. При связывании с углекислым газом образуется карбоксигемоглобин. При связывании с водородом образуется восстановленный гемоглобин.

                СО2                                                  Н+

     Hb ---------------  HbСО2                   Hb -----------  H Hb

 

   В целом буферная емкость  крови равна 140 мэкв/литр.