Эпидемиология бронхиальной астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Аллергия- это повышенная чувствительность к различным веществам, проявляющаяся необычными реакциями при контакте с ними.

В основе аллергических болезней, являющихся мультифакторной иммунологической патологией, лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам.

Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. Наиболее известные аллергены- это пыльца растений, споры микроскопических грибов, клещи домашней пыли, тараканы, шерсть и перхоть животных, лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и никель.

Существует четыре типа аллергической  реакции. Первые три типа проявляются остро и поэтому нуждаются в ургентных мероприятиях.

В основе первого типа аллергической реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgЕ, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и другие, которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отёку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергии первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.

Второй  тип аллергической реакции – цитотоксический, протекающий при участии IgGи IgM, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергии наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, ГБН прирезус – конфликте.

Третий  тип аллергической реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием IgGиIgM. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит чрез активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип аллергии развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.

Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный- возникает через 24- 48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно – аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.

Различают четыре вида аллергических  заболеваний.

Респираторная аллергия (аллергия дыхательных путей). Как правило, такая аллергия вызвана очень мелкими аллергенами, присутствующими в воздухе,- пыльца растений, частиц шерсти и перхоти животных, споры плесневых грибов, фрагменты клещей домашней пыли и тараканов, другие аллергены. При контакте со слизистой оболочкой дыхательных путей они вызывают чиханье, зуд в носу, водянистые выделения из носа,кашель, хрипы в легких и удушье. Сенная лихорадка (поллиноз), круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма – основные проявления респираторной аллергии.

Аллергические дерматозы (аллергические заболевания кожи). Низкомолекулярные вещества, например, металлы. Аллерген латекса, лекарственные и косметические средства, средства бытовой химии, пищевые продукты и другие аллергены могут воздействовать на кожу непосредственно или проникать в организм другим путем (например, через слизистую оболочку ЖКТ или при инъекционном введении). Общие признаки аллергодерматозов – зуд и покраснение кожи, высыпания не коже по типу крапивницы (отёки, волдыри) или экземы (шелушение, повышение сухости, изменение рисунка кожи). Наиболее распространенныеаллергодерматозы – атопический дерматит (экссудативный диатез, нейродермит), крапивница, контактный дерматит. Наиболее тяжелые аллергические поражения кожи, но более редкие, наблюдаются при острых буллезных дерматозах – многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса – Джонсона и Лайелла (токсическом эпидермальномнекролизе).

Аллергическая энтеропатия. Помимо проявлений со стороны кожи (аллергодерматозы), аллергия на пищевые продукты и лекарства может проявляться симптомами со стороны ЖКТ. Это может бть отек губ, языка (отек Квинке), тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея.

Анафилактический  шок. Самый неблагоприятный вариант развития аллергической реакции. Может начинаться сначала с крапивницы, приступа удушья, аллергического насморка или болей в животе – так назыаемые системные реакции. Далее могут появиться общие реакции, такие как слабость, головокружение. Состояние резко ухудшается при значительном падении АД – человек теряет сознание, возможен летальный исход. Одной из наиболее частых причин развития анафилактического шока является на ужаление насекомых. Наиболее часто анафилактический шок развивается после ужаленияперепончатокрылыми насекомыми. На ос, пчел и шерснейриходятся почти все аллергические реакции на ужаления. Другой частой причиной анафилактического шока является лекарственная аллергия, хотя проявления мгут быть самыми разнообразными – от легкого зуда и приступов удушья до тяжелых поражений кожи, внутренних органов (почек, сердца, печени). Аллергические реакции наиболее часто развиваются на антибиотики, особенно группы пенициллина, НПВС (анальгетики, салицилаты), сульфаниламиды, гормоны (инсулин), препараты из сыворотки – альбумин и гамма – глобулин, ферментные препараты, рентгеноконтрастные вещества, витамины (группы B или поливитамины), местные обезболивающие (анестетики, особенно новокаин).

Наиболее распространенные, на сегодняшний день, аллергические  заболевания – это поллиноз (сезонный ринит), бронхиальная астма и атопический дерматит.

ИСТОРИЯ

Термин «алергия» (от гр.allos–другой, ergos–действие) впервые применил в 1906 г. Клемон фон Пирке; он предложил, что в основе иммунитета и реакций гиперчувствительности лежат сходные иммунные механизмы. За несколько лет до этого (1902) Рише и Портье при попытке получить антисыворотку к токсину морского анемонаFilariafilaresоткрыли феномен, названный ими «анафилаксия» (от гр.ana –против,phylaxis – защита). На протяжении последующих десятилетий усилия исследователей были направлены на поиск фактора, ответственного за развитие реакции гиперчувствительности. «Периодический насморк», «сезонный ринит», «весенний катар» - все это названия одной болезни, известной с античных времен и описанной Авиценной. Впервые странную реакцию некоторых людей на съденные апельсины или кусок сыра обнаружил Гиппократ. За ним Гален сообщил о насморке, возникающем от запаха розы. В1819 г. Английский врач Джон Босток сделал официальное сообщение в Лондонском медико- хирургическом обществе о «случае поражения глаз и груди», изложив при этом историю собственной болезни, которую он назвал «сенной лихорадкой». В России первое сообщение о «нервном насморке»  (или «летнем насморке» ) сделал в 1889 г. На заседании общества русских врачей вСанкт- Петербурге врач Л. Силич. Причиной заболевания он считал цветение лаковых трав и пыльцу древесных растений, разносимую ветром. Самым известным аллергиком был Наполеон. По свидетельству историков, приступ «летнего насморка»  случилсяс ним во время знаменитого сражения при Ватерлоо. Аллергические заболевания имели : Людвиг ван Бетховен, Антонио Вивальди, Чарльз Диккенс, Марсель Пруст, Джон Кеннеди, Теодор Рузвельт, ЛайзаМинелли, Элизабет Тейлор и др. Хотя об аллергических заболеваниях известно давно, лишь в XX в. Стало возможно их лечение.

АКТУАЛЬНОСТЬ  ПРОБЛЕМЫ

В России, по официальной  статистике, этому заболеванию подвержены от 10 до 15% населения (в зависимости  от региона), в Москве же число больных  достигает 16- 17%. Результаты изучения заболеваемости и распространенности аллергических болезней в разных странах свидетельствуют о том, что в настоящее время эти болезни поражают до 20 – 40% населения.

Наиболее принципиальны  выводы расширенных и углубленных  эпидемиологических исследований аллергической патологии, в том числе проведенных в России, могут быть сведены к следующему.

- Высокий уровень распространенности  и заболеваемости относится ко  всем типичным аллергическим  болезням, которые подлежат учету  органами здравоохранения (в частности, аллергические риниты, конъюнктивиты, аллергическая бронхиальная астма, атопический дерматит).

- Заболеваемость этими  болезнями не только не достигла  постоянного уровня, но характеризуется увеличением прироста в последние два десятилетия: только за последнее десятилетие произошло удвоение заболеваемости аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом (и, соответственно, произошло увеличение распространенности этих болезней).

- Распространённость аллергических  заболеваний имеет более высокие  значения в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенными воздействиями на окружающую среду, и зависит, как от характера аллергенного окружения, так и от климато – географических особенностей; отсюда следует необходимость постоянного регионального мониторинга и контроля аллергической заболеваемости.

- Данные официальной статистики  по обращаемости в лечебно-  профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности аллергических болезней среди населения России: бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований – охватывает от 7 до 11% населения. В структуре бронхиальной астмы, зарегистрированной по обращаемости, преобладают формы заболевания средне – тяжелого течения; по данным популяционных исследований, 70 – 75% всех случаев составляет бронхиальная астма легкого течения. Это свидетельствует, во – первых, о гиподиагностике аллергических заболеваний и, во – вторых, о том, что больные легкими формами заболеваний выпадают из - под врачебного контроля, не получают адекватной терапии и, соответственно, становятся потенциальными кандидатами в группу пациентов с тяжелыми и осложненными формами аллергических заболеваний.

На основании представленных данных можно сделать два заключения. Во – первых, проблема аллергических болезней является важнейшей медико - социальной проблемой современности, значение которой безусловно будет возрастать в последующие годы. Во – вторых, решение собственно практических медицинских вопросов этой проблемы в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки аллергологии и иммунологии не только врачей – аллергологов, но и врачей общей практики, основная задача которых состоит в своевременном первичном отборе пациентов с предполагаемым диагнозом аллергических болезней (и их легких форм) и направлении больных в специализированные лечебно - профилактические подразделения.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО  ПРОЦЕССА

Распространенность  аллергических заболеваний

Высокая распространенность аллергических заболеваний, которая  продолжает год от года неуклонно расти, в последние десятилетия является одной из основных задач общественного здравоохранения во всем мире, а также предметом изучения в различных региональных и международных эпидемиологических, иммунологических и клинических исследованиях. В нашей стране аллергическими заболеваниями страдают от 10- 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости намного выше, т. к. обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными.

Наиболее точная и полная картина, отражающая современную эпидемиологию аллергических заболеваний у детей, представлена результатами крупнейшего за последние годы международного эпидемиологического проекта по изучению распространенности аллергических заболеваний в странах Западной и Восточной Европы ISAAC. Согласно данным исследования, распространенность астмы среди детей 6 – 7 лет в различных странах варьирует от 4,1 до 32,1%. Самая высокая превалентность астмы у детей отмечалась в Великобритании, Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и Ирландии. Более низкие показатели распространенности заболевания были определены в популяции детей в странах Балтии и Центральной Европы, наименьший уровень был отмечен в странах Восточной Европы. Такая же картина «географического градиента» в уровнях превалентности астмы наблюдалась и среди более старших возрастных групп (13 – 14 лет). Здесь показатели распространенности в Западной Европе в 20 раз превышали аналогичные показатели в странах Восточной Европы, варьируя, в среднем, от 36, 8 до 1,6%, соответственно. В ходе проведения ISAAC также было установлено, что астма распространена повсеместно, и показатели распространенности ежегодно увеличиваются, более высокие показатели отмечались в развитых англоязычных странах, наименьшие - в странах Восточной Европы. Кроме того, отмечалось, что в связи с интенсивным индустриальным развитием и урбанизацией некоторых стран Восточной Европы показатели распространенности аллергии в этих странах значительно увеличилось. Астма в среднем отмечается у 10 - 15% детской популяции.

ДИНАМИКА (многолетняя)

Заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно  возрастают. Это характерно для большинства  стран Европы, США, Австралии. За период 1990- 1994 гг. заболеваемость бронхиальной астмой совокупного населения возросла на 34% и в 1994 г. Составила 405 случаев на 100 тыс. населения, а летальность – 3,8 случая на 100 тыс. Катастрофический рост распространенности астмы отмечается практически во всех странах Западной Европы и Скандинавии. Так, в Швеции за период с 1985 по 1995 г. Превалентность клинически верифицированных диагнозов астмы увеличилась на 50%.

Столь стабильный рост показателей  распространённости различных аллергических заболеваний указывает на необходимость более глубокого изучения факторов риска развития данных заболеваний, фокусируя основное внимание на оценке вовлеченности в процесс возникновения и развития аллергии факторов средового характера, отражающих степень и тяжесть экологической нагрузки на организм.

СТРУКТУРА

Современные эпидемиологические исследования показывают резкое увеличение распространенности аллергических заболеваний в раннем детском возрасте, что ещё более подчеркивает значимость данной патологии для общественного здравоохранения. Структура по полу не всегда представлена в виде четкой картины. Однако многими исследователями доказана статическая значимость мужского пола для развития аллергических заболеваний. В частности, превалирование лиц мужского пола отмечено в структуре заболеваемости бронхиальной астмой, особенно в раннем возрасте.

Дополнительное структурирование  аллергических заболеваний возможно провести по месту жительства, а точнее, по среде обитания пациента. Так, ряд исследователей выявили статически значимые различия в уровнях распространения заболеваний у лиц, проживающих в условиях с высокой степенью урбанизации, и лиц, проживающих в сельской местности. Жители больших городов, подвергаясь регулярному воздействию большого спектра аллергенов и средовых ирритантов, болеют аллергическими заболеваниями достоверно более часто, чем жители сельских населенных пунктов Кроме того,  было отмечено различие в уровнях распространенности аллергических заболеваний в зависимости от страны проживания. Более высокие уровни заболеваемости представлены в популяциях детей и взрослых, проживающих в индустриально развитых странах. Однако экономический рост, отмечающийся в последние годы во многих развивающихся странах, и вследствие этого изменение образа жизни приводит к нивелированию подобных различий и не позволяет с высокой точностью структурировать популяции на основе географического градиента.

ФАКТОРЫ РИСКА

Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний  является генетически обусловленная предрасположенность к IgЕ – ответу, причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии.

Развитие и фенотипическая экспрессия аллергических заболеваний  зависит от взаимодействия между  генетическими факторами, аллергенами  окружающей среды и неспецифическими средовыми адъювантными факторами (средовые ирританты, активное и пассивное курение, инфекции и т. д.). Концепции генно- средового взаимодействия может быть признана основой для понимания возникновения и развития аллергических заболеваний. Факторами окружающей среды, имеющими влияние на развитие аллергических заболеваний, являются: пассивное курение, активное курение среди подростков и взрослых, социально- экономические факторы, проживание в урбанизованном населенном пункте, особенности питания, воздействие аллергенов (домашняя пыль и др.), повышенная влажность в помещении, средовые факторы транспортного генеза, промышленные химические аллергены, аллергены белково- витаминного концентрата, химические вещества, используемые в сельско – хозяйственном производстве, профессиональные вредности, небольшое количество детей в семьях, активное назначение антимикробных препаратов и раннее начало их применения, вакцинация. Снижение уровней заболеваемости определенными инфекциями в детском возрасте и недостаточное воздействие инфекционных агентов на организм ребенка в первые годы жизни также отмечаются как факторы риска развития аллергий. Несмотря на значительные успехи в изучении аллергических заболеваний, на сегодняшний день роль всех вышеперечисленных факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний, а также механизмы превентивного или провоцирующего эффекта данных факторов по – прежнему до конца не известны.